胆胰肠结合部（junctionofbiliary-pancreaticduodenum），又称为胆肠结合部、胰肠结合部、壶腹周围等，对于其确切边界范围目前仍有诸多争议。狭义的概念仅包括胆管、胰管与十二指肠交汇的区域，即Vater壶腹区或十二指肠乳头部；而广义上的范围指胆总管十二指肠壁内段和胰腺段、胰头、十二指肠降部及这些结构周围的血管、神经、淋巴等组织[1]。该区域有胆管、胰腺、十二指肠等重要器官，并且有丰富而重要的血运管道，结构错综复杂，管道纵横交错，解剖层次繁多，且位于腹膜后，具有隐蔽性、密闭性、高吸收性。由于该部位特殊的解剖结构和组织学特性，进行手术时易发生损伤，且多为医源性损伤[2]。与胆总管十二指肠上段的医源性损伤相比，胆胰肠结合部医源性损伤发生率低，但涉及多器官损伤，且位于腹膜后，一旦损伤往往后果严重，病死率高，处理时既紧急又棘手。近年来，随着内镜、腔镜等技术的广泛开展，胆胰肠结合部医源性损伤的发生率呈逐年升高趋势。因此，了解胆胰肠结合部医源性损伤的发生原因、诊断及治疗方法，从而预防其发生至关重要[3]。一、发生原因1.解剖因素：肝外胆管在临床上分为4段，前3段管壁内仅含少量平滑肌，管腔粗且壁薄，易扩张扩张。肝外第4段即十二指肠壁段，管腔较窄且壁厚，不易胆管扩张。肝外胆管第3段与第4段交界处形成一外下方向钝角，组织极为薄弱，故易在Baker探条等外力作用下造成穿透性损伤。

2.疾病因素：如病变距胆胰肠结合部太近，或胆总管末端、Vater壶腹区病变如结石嵌顿、乳头狭窄、乳头部癌，可导致局部充血、水肿、炎性改变，胆管壁结构受到严重破坏，故在进行手术时，极易造成该处损伤。3.解剖学变异：胆胰肠结合部的解剖学变异并不少见，当术前影像学资料不完善或术者对该区域异常解剖结构未能清晰认识时，常规情况下的正确操作，也可能造成医源性损伤，如十二指肠大乳头位置变异为降部上三分之一或下三分之一时，可造成胆总管下侧壁或上内侧壁损伤。4.术者因素：外科医师或内镜医师经验不足，对胆胰肠结合部的病理状态及解剖变异缺乏充分的认识及应对措施，且未能严格遵循胆道探查的正确操作步骤，是造成胆胰肠结合部损伤的重要原因。多见于以下操作：（1）胆总管切开后，用胆道探条或取石钳向胆胰肠结合部探查时过于暴力或方向角度不正确，强行将结石推入十二指肠内，则有可能刺穿胆管及周围组织等[4]。（2）十二指肠降部及胰头未充分游离，术者胆管探查时不能顺利将手指放置于十二指肠后辅助指引，极易导致盲探时胆胰肠结合部医源性损伤。（3）胆胰肠结合部附近的十二指肠、十二指肠降段憩室手术时，术中采用切割闭合器行憩室切除，容易意外损伤十二指肠乳头，术后出现胆总管下端梗阻、胆漏、胰瘘、腹膜、腹膜后感染及腹腔出血等并发症，病情复杂严重，处理艰难。（4）经十二指肠Oddi括约肌切开成形术。（5）内镜下括约肌切开术（endoscopicsphincterotorny，EST）合并网篮取石，操作者对肠壁厚度把握不准，切口过长、过深可导致胆胰肠结合部医源性损伤，而拉网取石术也易造成结合部撕裂损伤，因此对EST治疗胆石症指征的选择一定要慎重[5]。二、分型Stapfer等[6]根据胆胰肠结合部损伤的部位、发生机制等将胆胰肠结合部医源性损伤分为4种类型。而在我国制定的版《胆管损伤的诊断和治疗指南》将其分为3种类型[7]。笔者认为，从临床治疗角度胆胰肠结合部医源性损伤应分为：（1）胆总管穿通伤。（2）胆总管穿通伤合并胰腺假道伤。（3）胆总管穿通伤、胰腺假道伤及十二指肠穿通伤。（4）十二指肠后壁穿通伤，共4种类型。三、并发症由于胆胰肠结合部复杂的解剖结构和生理功能，其损伤后会出现严重并发症，从而增加患者痛苦和医疗负担[8]。其主要并发症包括：（1）胆胰漏。医源性胆胰肠结合部损伤后可造成胆汁、胰液及十二指肠液漏出，胆汁及肠液可将胰液中胰酶原激活，从而产生具有强烈腐蚀性的混合消化液，漏出的消化液进入腹腔或腹膜后腔隙内，导致腹腔或腹膜后组织广泛坏死、出血、感染及脓肿形成。（2）感染，脓毒血症。损伤造成胆汁流入腹膜后腔隙或腹腔内，引起腹膜后或腹腔感染、脓肿形成等，并可向下蔓延至右髂窝，甚至扩散至全身发展为脓毒血症、多器官功能衰竭。（3）出血。损伤还可造成胆胰肠结合部反复出血，血液进入腹腔或腹膜后腔隙内形成积血，可导致感染甚至失血性休克，危及患者生命。（4）胆道梗阻。损伤后胆管壁炎性水肿或瘢痕性挛缩，造成胆道部分甚至完全梗阻。（5）肝损害。损伤造成胆道梗阻，胆汁排出不畅，胆汁淤积引起肝损害，肝功能异常，甚至感染形成肝脓肿等[9]。四、诊断胆胰肠结合部位于腹膜后，较为隐蔽，且损伤后早期临床表现不典型，术中发生损伤时极易被漏诊，故应尽早明确诊断，同时了解损伤部位、范围及严重程度，及时予以处理。1.术中诊断：术中早期诊断胆胰肠结合部损伤可为及时治疗提供先决条件，并能达到最佳补救效果。术中怀疑有胆胰肠结合部损伤时，应仔细检查，避免漏诊，手术结束前可做T管注水、造影、胆道镜检查等，以便及早发现并处理损伤，有利于获得良好预后。术中出现以下任意一项可确诊胆胰肠结合部损伤：（1）胆管探条自十二指肠降部外侧或胰头穿出。（2）经T管注射生理盐水出现腹膜后水肿或渗液。（3）纤维胆道镜发现胆管壁中段出现穿孔。（4）经T管注入亚甲蓝，术野出现蓝色渗液。（5）胆管造影发现造影剂外渗。（6）ERCP、EST时发现气腹、气胸或皮下气肿等。2.术后诊断：：术中未能及时发现胆胰肠结合部损伤，术后出现以下任意一项均应高度怀疑胆胰肠结合部损伤，并进一步加以确诊，以便尽早治疗：（1）持续性右腹部疼痛并向腰背部放射伴高热。（2）寒战、右侧腰背部水肿、右侧腰部抬举痛。（3）腹腔引流液淀粉酶明显升高。（4）T管造影发现造影剂外溢。（5）超声、CT等检查发现腹膜后脓肿、胰头及十二指肠周围积液。无论开腹手术还是内镜治疗，当涉及胆胰肠结合部附近操作时，均应在思想上对可能出现胆胰肠结合部医源性损伤保持高度警惕，发现可疑征象时应进一步确诊并及时治疗[10]。五、治疗胆胰肠结合部医源性损伤总体治疗原则为早期诊断，早期治疗，提倡分阶段处理，依据损伤控制外科原则，避免过度治疗[11]。胆胰肠结合部医源性损伤一经发生及时处理是关键。1.术中治疗：对于胆胰肠结合部医源性损伤，有经验的肝胆外科医师能在术中尽早发现并及时处理，采用T管外引流及腹腔外引流等简单合理的措施可获得较好预后。其中治疗策略包括：（1）损伤位于胰腺段胆总管时，做Kocher切口，游离十二指肠降部，向左翻起胰头，充分游离显露胆总管沟内胆总管并作修补。（2）伴有十二指肠后壁穿通性复合损伤，还需显露、缝合后壁破损处，T管引流，短臂须经过损伤处，超过乳头进入十二指肠。（3）胰腺段胆总管显露不清且确定十二指肠后壁无损伤时可不予修补，Oddi括约肌正常，肠液一般不会返流至损伤处，仅需T管及十二指肠后方引流即可。（4）十二指肠壁段损伤相当于在胆管与十二指肠间形成内瘘，仅需T管外引流，不必特殊处理。（5）结合部损伤一般不需行Oddi括约肌切开成形术或壶腹修补，以免增加损伤，引起严重并发症。（6）十二指肠穿通伤应修补十二指肠破裂口，并在损伤处放置引流管，同时行T管引流。（7）内镜术中发现胆胰肠结合部损伤，应立即停止操作，密切观察下保守治疗，若病情加重，应转为开腹手术。2.术后治疗：术中未能及时发现的胆胰肠结合部损伤患者，术后常出现严重的腹腔或腹膜后积液、脓肿，甚至发生全身脓毒血症，病死率极高。对结合部损伤的处理取决于诊断的时间、损伤的类型、损伤的范围和程度[12]。胆胰肠结合部医源性损伤修复术式选择仍存在争议，目前其术式主要包括：（1）胰十二指肠切除术。（2）胰十二指肠切除+升结肠切除术。（3）充分引流、止血。（4）胆总管+十二指肠吻合术。每种处理方式都存在局限性，尚未有一种方式得到普遍认同[13]。最佳的处理方式取决于损伤发现的时间，损伤的部位、范围，患者身体状况以及经验丰富的肝胆外科医师的参与[14]。无论选择哪种术式，其核心的一点就是保证胆胰液流出道通畅，同时注意遵守外科损伤控制原则。胆胰肠结合部医源性损伤术后治疗的具体措施包括：（1）清创引流。彻底清除脓肿坏死组织，后腹膜放置多根双腔管或三腔管持续引流，如有腹膜后不明原因出血可选用“三明治填塞引流”。（2）胆胰分流。可避免胆汁与胰液接触激活，腐蚀损伤破裂口及周围组织器官。传统的胆管切除后胆肠Roux-en-Y吻合损伤过大，不符合损伤控制原则。多推荐胆总管远端气囊阻断+近端T管外引流或T管短臂十二指肠端结扎，以此短臂支撑胆管远端。虽然这两种术式可因注入气体不足，不能完全胆胰分流，也可因注入气体过多引发胆绞痛，但避免了创伤较大的胆肠Roux-en-Y吻合术，且保留了Oddi括约肌功能及正常胆管系统解剖结构，对患者创伤小，利于恢复。（3）十二指肠憩室化，即毕Ⅱ式胃部分切除术。食物不再通过十二指肠以减少胆液、胰液分泌，促进瘘口尽快愈合，但手术创伤较大，需权衡利弊，慎重考虑。一种改良的术式为胆总管远端结扎+近端T管外引流+胃窦部可吸收线缝合+胃造瘘、空肠瘘+腹腔引流，疗效较佳。（4）空肠造瘘。空肠营养性造瘘，可回输T管外引流胆汁，还可进行肠内营养，利于消化吸收，多用于延迟诊断且病情严重的胆胰肠结合部损伤。（5）控制感染，营养支持。应进行细菌培养，在细菌培养结果出来前，选择有效广谱抗生素控制感染[15]。术后使用生长抑素等药物减少胰液分泌，促进吻合口修补处愈合[16-18]。尽早将肠外营养调整为肠内营养，维持内环境平衡[19-20]。（6）重建胃肠道及胆道。患者全身状况稳定后，半年左右可行消化道重建手术，恢复患者正常生理结构及功能。（7）多学科综合治疗。六、预防胆胰肠结合部区域的手术多在盲视下操作，且该处组织结构薄弱，须足够重视，动作轻柔细致，尽量暴露术野，游离胰头与十二指肠降部，将手指置于十二指肠胰头后方引导，降低操作盲目性及方向偏移，手术结束后反复检查有否损伤。对于EST操作需注意控制切口的长度及深度，拉网取石注意力度，结石过大可先切碎再取出。综上所述，胆胰肠结合部医源性损伤一旦发生，如未能及时发现或处理不当，病死率高，后果严重。因此，预防胆胰肠结合部医源性损伤的发生尤为重要，一旦损伤发生，应及早发现，由有经验的胆胰外科医师予以及时、正确的处理，以达到最佳的补救效果。术后发现的严重损伤早期处理应遵守损伤控制的外科原则，分期逐步处理，避免过度治疗。