蒋国平屠振华陈智赟医院

编者按：年3月Hepatology杂志公布了由美国肝病研究学会（AASLD）和美国移植学会（AST）联合制定的《成人肝移植评估实践指南（版）》。这是该指南时隔8年再次更新。8年来，慢性肝病的治疗已经获得了重大进展，非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）作为导致肝硬化和肝细胞肝癌的病因之一，也越来越引起 　　为方便读者阅读，特用以示指南推荐条目，特此说明。

　　肝移植特殊疾病适应证

　　1.丙型肝炎

　　HCV感染引起的肝硬化与其他病因一样是肝移植的适应证（1A）。

　　肝移植前需要考虑抗HCV治疗以降低术后复发的风险（1B）。

　　对于HCV感染引起的肝硬化，新指南对于术前抗HCV治疗有了更强的推荐。指南强调，预防移植物再感染的最佳手段是术前的HCV清除。最近一份初步报告显示，移植前使用索非布韦（sofosbuvir）联合利巴韦林的无干扰素治疗方案实现了HCVRNA清除，并显著降低了移植后HCV复发风险，为HCV相关性终末期肝病肝移植的复发问题提供了新的解决办法。

　　2.乙型肝炎

　　HBV感染者移植前应接受抗病毒治疗来抑制HBV复制，并同时继续监测肝癌的发生（1A）。

　　旧版指南提到肝硬化失代偿患者应避免使用干扰素。新指南提出术后使用HBIG联合核苷（酸）类似物预防乙型肝炎复发，未提及干扰素的使用，但增加了肝癌的监测，并再次强调了移植术前HBV的控制是预防移植物再感染的关键。

　　3.自身免疫性肝炎

　　自身免疫性肝炎失代偿期的患者，对于内科治疗不理想或不适合内科治疗的，应考虑肝移植评估（1A）。

　　自身免疫性肝炎出现急性肝衰竭，若不太可能恢复则为肝移植指征（1B）。

　　新指南删除了旧版指南中“自身免疫性肝炎肝移植后需要更大剂量的免疫抑制剂”一条，而对于自身免疫性肝炎增加了急性肝衰竭时肝移植的推荐意见。对于Ⅰ型自身免疫性肝炎患者，若伴有治疗后氨基转移酶反应不佳、年龄较小、症状剧烈、MELD评分12和反复发作者，需行肝移植。另外，新指南指出，对于自身免疫性肝炎引起的急性肝衰竭是否应用激素，目前仍有争议，并提出激素最好应用于MELD评分28的患者，以减少败血症风险，保留行肝移植的机会。

　　4.原发性胆汁性肝硬化

　　原发性胆汁性肝硬化（PBC）失代偿期是肝移植适应证（1A）。

　　PBC伴严重的瘙痒，且内科治疗无效，也可是肝移植的适应证（1B）。

　　对于PBC，新旧指南并没有特别的变化。

　　5.原发性硬化性胆管炎

　　肝移植对于原发性硬化性胆管炎（PSC）导致的失代偿期肝病包括反复发作的胆管炎以及败血症是一种有效的治疗手段（1A）。

　　对伴有炎症性肠病的PSC患者，由于结肠癌发生率高，移植前后应每年进行结肠镜检查（2C）。

　　新指南减少了对于“PSC合并胆管癌不适合行肝移植治疗”的建议，并指出肝移植在PSC合并胆管癌的情况是一个不断发展的领域。PSC患者肝移植时行胆总管远端切除和空肠Roux-en-Y吻合术是预防术后PSC复发和新发胆管癌的标准方法。

　　6.酒精性肝病

　　拟行肝移植评估的酒精性肝病患者应早期会诊，进行社会心理学评估并制定成瘾治疗目标（1A）。

　　考虑到酒精依赖的长期性，持续监督是综合治疗计划的一个重要组成部分（1B）。

　　新指南提出，虽然戒酒6个月已被证明可以提高生存率，但存在争议。因此，新指南删去了原有的“至少戒酒3~6个月后再考虑肝移植”的建议，并强调术前、术后酒精依赖的持续监测。

　　7.急性肝衰竭

　　急性肝衰竭的患者需要立即转诊到肝移植中心（1A）。

　　对于对乙酰氨基酚使用过量的患者，应该评估其对医疗指导的依从性、心理健康的稳定性（社会心理学评估），并达到适当的期望值（1A）。

　　急性肝衰竭是既往没有肝脏疾病史的患者出现快速发展的肝性脑病和凝血功能障碍（INR≥1.5）。在美国，急性肝衰竭中约有一半是对乙酰氨基酚使用过量中毒的患者。新指南增加了对于对乙酰氨基酚使用过量的患者的推荐。UNOS政策对于急性肝衰竭给予Status1a资格，在器官分配上予以优先。Status1a标准要求除了在ICU治疗外，包括下列条件之一：???①呼吸机依赖，②肾替代治疗（血液透析或血液滤过），③在肝病初始症状发生8周内的肝性脑病患者并且INR≥2。而对于难治性脑水肿脑灌注压40mmHg2小时以上、其他不可逆的神经系统并发症（如脑出血）、不可控制的感染、大剂量升压药维持或其他治疗失衡状态（如FIO2增加），则列为肝移植禁忌。

　　8.肝细胞肝癌

　　肝移植是治疗符合米兰标准的肝癌的有效方法（1A）。

　　肝移植是超米兰标准经降期达到米兰标准的肝癌的一个治疗选择（2C）。

　　新指南除了原有的米兰标准肝癌的强烈推荐意见外，增加了超米兰标准（如UCSF标准）以及使用降期治疗手段将肝癌控制在米兰标准内的推荐意见，新指南指出符合米兰标准的肝癌予以22分MELD例外评分。

　　9.胆管癌

　　诊断为早期胆管癌的患者，由于肝实质病变或解剖位置不能手术切除的，可考虑肝移植联合新辅助放化疗（1B）。

　　作为潜在移植受体的胆管癌患者，应尽快咨询器官资源共享网络UNOS批准的已建立肿瘤评估与治疗方案的中心（1B）。

　　有两个单中心数据显示，肝移植结合新辅助放化疗方案治疗胆管癌的5年生存率近80%；另一份由12个移植中心例肝门部胆管癌患者的治疗报告显示，肝移植联合新辅助放化疗使5年生存率达到65%。新指南增加了早期胆管癌肝移植治疗的推荐意见。UNOS也于年6月批准了对于手术不能切除的、早期的肝门部胆管癌在新辅助放化疗预案下给予MELD例外评分的政策。

　　10.代谢性疾病

　　代谢性疾病肝移植术后1年、3年生存率与其他病因的肝移植相近。

　　非酒精性脂肪肝（NASH）

　　对NASH或隐源性肝硬化所导致的失代偿期肝病，肝移植是一种有效治疗方法（1A）。

　　NASH现已成为肝移植的第三大病因，并正快速成为最常见原因。新旧指南对于NASH或隐源性肝硬化所导致失代偿期肝病的推荐并没有太大差异。

　　α-1-抗胰蛋白酶缺乏

　　α-1-抗胰蛋白酶缺乏所致的失代偿期肝硬化是肝移植的适应证（1A）。

　　α-1-抗胰蛋白酶缺乏的患者在接受移植前应进行肺功能和胸部影像学检查以排除肺部疾病（1A）。

　　新旧指南对于α-1-抗胰蛋白酶缺乏所致肝硬化肝移植推荐无明显变化。

　　遗传性血色病

　　血色病引起的失代偿期肝硬化是肝移植的适应证（1A）。

　　血色病的移植候选人应该在肝移植之前进行排铁疗法（1B）。

　　遗传性血色病行肝移植占所有移植数的0.5%~1%。因移植后心血管事件（主要是心律失常）和感染并发症增加，血色病移植效果较其他病因肝移植差。近来随着移植前排铁疗法、术前仔细筛选和术后定期随访等措施，使血色病与其他病因的肝移植疗效相似。新指南延续了旧版指南血色病患者行移植之前需进行排铁疗法（即静脉切开放血术）的推荐意见。

　　Wilson病

　　Wilson病急性肝衰竭是紧急肝移植的指征（1A）。

　　对于药物治疗无效的Wilson病引起的失代偿期肝硬化是肝移植的适应证（1A）。

　　由于肝移植不能有效改善神经系统的预后，Wilson病脑病患者不建议行肝移植（1B）。

　　Wilson病肝移植疗效较佳，父母捐肝的活体肝移植也有成功报道。但对于药物疗效不佳的慢性严重神经障碍的患者移植效果很不明确。新指南对于Wilson病脑病的推荐意见措辞将“因为多数患者通过药物治疗能使疾病得到控制”改为“因为肝移植不能有效改善神经系统的预后”，降低了Wilson病脑病行肝移植治疗的推荐程度。

　　家族性神经多发性淀粉样变

　　家族性神经多发性淀粉样变应尽早考虑肝移植，减少肝脏淀粉样物质的产生，特别是在出现心脏及眼部并发症之前移植，因为肝移植不能有效改善这些并发症（1B）。

　　新指南与旧版指南均提出在出现器官终末性损害前进行肝移植可纠正代谢缺陷。肝移植不能改变心脏或眼部受累，而对于神经病变可起到稳定作用但不能逆转。因此，对于年龄50岁、发病时间短、病情严重程度相对较轻者移植效果最好。

　　原发性高草酸尿症

　　对于药物治疗无效的原发性高草酸尿症患者应在晚期肾病发生之前先考虑行肝移植，或发生终末期肾病时行肝肾联合移植（1A）。

　　11.MELD例外评分

　　当肝移植候选人的MELD评分不能充分反映他们的肝脏疾病严重程度，应申请区域审查委员会（RRBS）予以MELD例外评分（1B）。

　　虽然MELD评分对移植等待名单中绝大部分肝移植候选人具有很好的参考价值，但对于一些肝硬化并发症（如肝癌）、病因较为罕见的肝脏疾病等并不适用。新指南提出：布加综合征因存在暴发型和慢性型，可以根据现有分配政策分别予以Status1资格和MELD评分排序；多囊肝和皮肤瘙痒虽然涉及生活质量，但均不认为可以获得额外的MELD加分；三个遗传性疾病（原发性高草酸尿症、家族性神经多发性淀粉样、囊性纤维化伴有进行性肺部状态恶化等待行肝移植者）、肝肺综合征、小肝综合征都推荐有MELD例外评分。另有一些特殊罕见病例如遗传性出血性毛细血管扩张症、肝脏血管内皮瘤和转移性神经内分泌肿瘤，也可向RRBS申请MELD例外评分。

（来源：《国际肝病》第90期）