胆道镜的应用

一，术中应用

1．经胆囊管

在一些术前对胆总管内是否有结石或梗阻不够明确时，或胆总管内结石较小较少时，可在术中经胆囊管插入胆道镜观察以达到诊断和治疗的目的。文献报道85％～95％可经胆囊管成功置入胆道镜，一般除了胆囊管闭塞、胆囊管与肝总管汇合异常者如胆囊管开口于胆总管左侧壁或平行胆囊管等情况，对胆总管的观察比较容易，可直接观察到胆总管全程，尤其是可观察到Oddi’s括约肌的通畅和舒缩情况以判断其功能。对于肝总管和肝内胆管的观察则有一定难度，尤其是在胆囊管与肝总管呈较小锐角汇合时，胆道镜向上转弯进入肝总管难度较大，特别是在腹腔镜下使用此项技术时受到较大限制，而且在转弯过程中由于很难全程观察到汇合部管腔结构，有时会造成残余结石，故一般建议经胆囊管胆道镜检查应遵循先远端后近端再远端的原则。如术中发现有结石，可即时用取石网篮取石，如结石过大，则可考虑切开胆总管或以激光碎石后取出。经胆囊管胆道镜技术近年有较大发展，尤其是在目前微创时代，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊胆总管结石已逐渐成为主流治疗手段，而经胆囊管技术则较经胆总管技术创伤更小、恢复更快。

本术式已逐渐成为胆囊胆总管结石的首选治疗手段，有报道腹腔镜下取石成功率为94.1％，中转开腹率5.8％，平均手术时间为min，并发症率8.8％，住院时间2～3d，恢复工作时间平均为15d。其优点是可使胆总管结石患者避免切开胆总管和留置T管，避免了术后相应并发症的发生和由于长期留置T管而增加病人痛苦的缺点，而达到快速康复的目的。本术式创伤小，术后恢复过程与单纯胆囊切除术大致相同，尤其是腹医院基本可在术后3天出院，大大缩短了住院时间，降低了住院费用。但本术式也有局限性，一般认为胆总管内结石质硬且直径1ｃｍ以上或多发结石3枚、有化脓性胆管炎者需考虑行胆总管切开术，而肝总管结石则应术前仔细观察胆囊管与胆总管的成角关系，如角度较小则成功机会较小。黄疸较明显时能否经胆囊管取石后不置Ｔ管引流目前尚有争论，多数学者认为轻度黄疸时可考虑，作者的经验是只要术中证实取净结石和胆总管下端通畅即可应用此术式，而在重度黄疸或壶腹部结石嵌顿及取石困难时，易导致十二指肠乳头部损伤和出血以及水肿，应慎重选择本术式。

此项技术于开腹手术时操作难度较小，剪开胆囊管后稍加扩张胆道镜即可进入胆总管。腹腔镜下操作较难，先部分剪开胆囊管用胆囊做牵引，再从剑突下Trocar置入气囊导管至胆囊管内，气囊内注入１～３ml气体并反复多次扩张胆囊管，或以取石网或分离钳反复扩张后即可置入胆道镜，扩张时应防止暴力撕裂。如遇扩张后还不能置入，则可使用超细胆道镜，或沿胆囊管外侧缘纵行剪开，最远可至与胆总管交界处，再置入胆道镜。胆道镜检查和取石后无需强行通过乳头，以减少损伤，结石过大或嵌顿时先碎石再分次取出。对胆囊管汇入胆总管的夹角小，胆道镜观察不到肝总管以上的胆管并怀疑残留结石时，应加行经胆囊管胆道造影明确。不管开腹或腹腔镜下剪开胆管汇合处，都应用５-０可吸收线连续缝合后再结扎胆囊管。缝合时要准确、轻柔，尤其是腹腔镜下的缝合忌反复或用力牵拉，否则易导致管壁撕裂。缝合完毕后用干纱布蘸拭缝合部位，观察有否胆漏。术后小网膜孔常规放置负压引流管。

2．经胆总管

术中胆道镜技术早已成为胆道外科医师的得力武器，在开腹手术时代，胆道镜已充分应用，可以使术后胆道残余结石的发生率大大下降，有一组共例胆道结石病例，应用胆道镜技术使残石率从34.5％下降到9.6％，其中胆总管结石残石率仅0.6％（6/）。术中胆道镜可观察整个胆道树的情况，包括胆总管下端的通畅情况及Oddi’s括约肌的功能状态。在一些特殊情况下，如肝内小胆管内结石和胆总管下端括约肌内结石嵌顿时，胆道镜具有不可替代的作用，可运用螺旋水刀或激光碎石后避免行肝叶切除或Oddi’s括约肌切开等高风险、大创伤手术，对患者恢复十分有利。另有学者认为如有Oddi’s括约肌功能异常，可在胆道镜下行气囊扩张治疗，气囊直径8mm，气囊压力7～10atm，每次持续时间3～5min，扩张次数1～3次，气囊充盈后留置时间3～5min。

施行腹腔镜下胆总管切开术（Laparoscopic







































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