自从１９６８年内镜下逆行胆胰管造影术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ

ｌｅｔ－

ｒｏｇｒａｄｅｃｈｏｌａｎｇｌｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ，ＥＲＣＰ）问世以来，尤其是

１９７４年内镜下乳头括约肌切开术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏ－ｍｙ，ＥＳＴ）的临床应用，ＥＲＣＰ已成为临床诊断和治疗胆胰疾

病的重要手段。我国ＥＲＣＰ技术起步于１９７０年代，经过几

代内镜工作者的不懈努力，目前已日益成熟和普及。为规范ＥＲＣＰ操作，促进我国消化内镜技术的健康发展，中华医学会消化内镜分会ＥＲＣＰ学组制定了ＥＲＣＰ诊治指南，指南是遵照循证医学的原则，参考了大量国内外文献及专家经验，结合国内各地的实际情况而制定，并将随着ＥＲＣＰ技术的发展不断更新完善。

总论

一、疗效与风险

１．经过数十年的发展，ＥＲＣＰ已成为较为成熟的微创介入技术，是临床处理胆胰疾病的重要手段。对于有经验的操作者，经乳头胆管插管的成功率在９５％以上，清除胆总管结石的成功率在９０％以上，缓解梗阻性黄疸的成功率可在８５％以上。

２．ＥＲＣＰ是一项具有一定风险的侵入性操作，与操作有关的并发症并不罕见，常见的并发症有ＥＲＣＰ术后胰腺炎（ｐｏｓｔ．ＥＲＣＰｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＰＥＰ）、胆管炎／脓毒血症、消化道出血和肠穿孔等，其发生情况见表１。

３．ＥＲＣＰ并发症的相关因素较多，一些与患者有关的因素将增加ＥＲＣＰ／ＥＳＴ的风险，如女性、年轻患者、胆红素正常、胆管不扩张、可疑Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍（ｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｆＯｄｄｉｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ＳＯＤ）、有ＰＥＰ史、消化道重建术后、乳头旁

憩室、肝硬化、凝血功能异常、免疫抑制、晚期肿瘤、肝门部胆管恶性梗阻、重症胰腺炎、肝肾功能严重受损、其他心肺合并症等。与操作有关的危险因素包括反复胰腺插管／造影、乳

头预切开、乳头气囊扩张、胰管括约肌切开、副乳头切开、括

约肌测压等。

４．ＥＲＣＰ操作者应慎重权衡患者的利益与风险，严格掌握操作适应证，避免不必要的ＥＲＣＰ，采取必要的防范措施，

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉａａｎ．１００７－５２３２．２０１０．０３．００１

执笔者：２００４３８上海，第二军医医院内镜科（胡冰）；医院内窥镜科（麻树人）；第二军医大学长

海医院消化科（李兆申）

通信作者：胡冰，Ｅｍａｉｉ：ｄｒｈｕｂｉｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｎ

万方数据

一“３～

?标准与规范?

表ｌＥＲＣＰ相关并发症及死亡的发生情况

最大限度地降低风险。

二、条件与准入

１．ＥＲＣＰ应该限于有合法资质的医疗单位中开展，医院

应设有消化内科、普通外科／肝胆外科、麻醉科／重症监护室、放射／影像科、以及设施齐备的内镜室，ＥＲＣＰ的工作需要多

学科相互协同完成，建议建立多学科合作机制。

２．开展ＥＲＣＰ工作的单位应保持一定数量的工作量，开展例数过少不利于技术水平的提高和工作经验的积累，会增加操作的风险，年平均完成ＥＲＣＰ的例数不宜少于１００例（次）。

３．实施ＥＲＣＰ的操作室应设施完备，具备性能良好的Ｘ线机，并应具备合乎要求的放射防护措施。操作室内应配备心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备，有供氧和吸引装置，并备有规定的急救药品和器材。

４．ＥＲＣＰ使用的器械应该俱全，最基本的设备包括：十二指肠镜；导丝、造影导管、乳头切开刀、取石器、碎石器、气囊、扩张探条、扩张气囊、引流管、支架等；内镜专用的高频电发生器、注射针、止血夹等。所有器械应符合灭菌要求，一次性物品应按有关规定处理，常用易损的器械应有备用品。

５．ＥＲＣＰ需要由有合法资质的医生、助手及护士团队协同完成，团队中应有高级技术职务的医生，须由主治医师职称以上、经过正规培训的人员主持工作。建议根据ＥＲＣＰ操作的难易程度，实施分级操作（见表２）。

６．ＥＲＣＰ的主要操作者及其助手必须接受过规范化的专业技术培训，在他人指导下完成至少１００例ＥＲＣＰ、３０例ＥＳＴ，选择性插管成功率达８０％以上者，方可独立或主持操例次的ＥＲＣＰ，还应经常参加有关的学术活动，以不断更新

作。为保持和提高操作技能，操作者应每年完成不少于４０例

一１１４一专业知识。

表２

ＥＲＣＰ常见操作的难度分级

分级

胆道操作

胰腺操作

三、术前准备

１．知情同意：实施ＥＲＣＰ前，操作医生或主要助手应向患者和（或）家属详细讲解ＥＲＣＰ操作的必要性、可能的结果以及存在的风险，并由患者或患者指定的委托人签署书面知情同意书。知情同意书不宜过于笼统，而应明确表述ＥＲＣＰ可能发生的并发症（见附录）。

２．凝血功能检查：拟行ＥＳＴ的患者术前必须行血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比值（ＩＮＲ）检测，检查时间不宜超过ＥＲＣＰ前７２ｈ，指标异常可能增加ＥＳＴ后出血的风

险，应予以纠正。长期抗凝治疗的患者，在行ＥＳＴ前应考虑

调整有关药物，如服用阿司匹林、非甾类抗炎药（ＮＳＡＩＤ）者，应停药５－７ｄ；服用其他抗血小板凝聚药物（如ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ、ｔｉｃｌｏｐｉｄｉｎｅ等），应停药７—１０ｄ；服用华法林者，可改用低分子肝素或普通肝素；内镜治疗后再酌情恢复。

３．预防性抗生素应用：没有必要对所有拟行ＥＲＣＰ患者常规术前应用抗生素，但有以下情况之一者，应考虑预防性应用抗生素：①已发生胆道感影脓毒血症，②肝门部肿瘤，③器官移植／免疫抑制患者，④胰腺假性囊肿的介入治疗，⑤原发性硬化性胆管炎，⑥有中一高度风险的心脏疾病患者。建议应用广谱抗生素，抗菌谱需涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌及厌氧菌。

４．预防胰腺炎药物：目前尚未证实某种药物具有确实的预防ＰＥＰ作用。

５．镇静与监护：术前应对患者的病情及全身状况做全面评估，结合单位的实际条件，决定采用的镇静或麻醉方式。

患者常规采用俯卧位或部分左倾俯卧位，特殊情况下可采用左侧卧位或仰卧位。建立较粗的静脉通路以利给药，给予鼻导管持续吸氧。麻醉药物的使用必须遵循相关规定，实施深度镇静或静脉麻醉时须有麻醉专业资质的医生在场，并负责操作过程中的麻醉管理与监护。操作过程中，患者应给予心电、血压、脉搏及氧饱和度等实时监测。

６．术前讨论：疑难患者建议进行术前讨论，最好有多学科人员参与，制订切实的诊治预案，并详细书写讨论记录。

四、术后处理

Ｉ．操作报告及影像资料：操作完毕后，主要操作者或助手应及时书写操作报告，需详细描述检查过程中的发现、影像特点及其影像诊断；全面叙述所采取的治疗方法、步骤及其初步结果；如有必要，还需介绍操作中出现的异常情况、可能发生的并发症及其处理建议。操作者应及时为经治医生提供完整的书面报告及影像资料。医疗文书及影像资料应按规定存档管理。

２．复苏与观察：采用深度镇静或麻醉的患者应按规定予以复苏，建议在专设的复苏区由专人照看，密切监察生命体征变化，直至患者意识清醒、肌力完全恢复。患者转出前应交待相应注意事项。

３．并发症的防治：操作后第一个２４ｈ是并发症最易发生的时段，应密切观察症状及体征变化。检查当日应禁食

水、静脉补液，以后根据病情逐步恢复饮食。术后３ｈ及次晨验血常规、血淀粉酶／脂肪酶，以后根据情况决定是否延长观察期；发生胰腺炎或ＰＥＰ高风险者给予抗胰腺炎药物（如生长抑素类似物和胰酶抑制剂等）。如有明显腹痛，怀疑胰腺炎或胃肠穿孔的病例，应给予胃肠减压，并及时行胸腹透视、腹部超声和（或）ＣＴ检查，以尽早明确诊断并给以相应处理。有胆道梗阻、感染或有中－高度感染风险的患者应常规给予抗生素治疗；应保持胆道引流管通畅，如果胆系引流不完全、黄疸消退不显著或发生胆管炎时，应考虑尽早再次

内镜介入或行经皮肝穿刺介入。注意观察呕吐物及粪便性状，一旦怀疑上消化道出血，条件许可应及时行内镜检查，寻找出血原因并给予止血处理，内镜处理无效时应考虑放射介入或手术治疗。

４．鼻胆管的管理：引流管应体外固定，以防脱出；需观察

并记录引流胆汁量及性状。如取石后留置的引流，待术后恢复正常，造影证实无残留结石可择期拔管；如结石尚未取净，应安排第２次内镜取石或建议手术治疗。因胆管梗阻留置的引流管，通常为短期Ｉ临时性引流，可择期接受手术，如近期无手术计划，条件许可建议更换为支架内引流。

５．胆道支架的处理：应根据患者的具体病情和支架治疗的目的决定留置支架的时间；嘱咐患者留意支架在位及通畅情况，一旦出现不明原因的发热、黄疸等时，应首先考虑支架失效（阻塞或移位），及时接受检查，必要时重新置入支架。

６．胰管支架的处理：为预防ＰＥＰ而放置的胰管支架不

宜留置过长时间，建议操作后２周内去除。其他原因留置的胰管支架，应根据具体情况决定支架的留置时间，以及是否需去除或更换（详见胰腺疾病部分）。

胆总管结石的ＥＲＣＰ诊治

一、胆总管结石的诊断

１．临床表现：典型的胆总管结石患者会有腹痛、寒战高热和黄疸（Ｃｈａｒｃｏｔ三联征），严重者还可有血压下降及神经精神症状（Ｒｅ．ｒｉｄｓ五联征）；体检时可发现皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛、或肌紧张，有时可见Ｍｕｒｐｈｙ征（＋）；

在发作间期可能没有明显的症状或体征；少数患者始终没有明显症状。

２．实验室检查：在发作期患者可有白细胞和中性粒细胞

的升高；肝功能检查可见异常，如胆红素、碱性磷酸酶、１?谷氨酰转酞酶及血清转氨酶可有不同程度的升高；有重症胆管炎的患者，电解质及肾功能指标可能异常；在静止期各项指标可以正常。

３．腹部超声：可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是ＥＲＣＰ前不可缺少的一线影像诊断手段；但经腹壁超声检查往往不能清晰显示胆总管下段，诊断胆总管结石的假阴性率在３０％以上，容易将胆管内气体误诊为结石，同时不能提示胆管下段是否存在狭窄，因此，仅有超声检查结果尚不足以决定是否应该实施ＥＲＣＰ治疗，建议进一步接受其他影像检查。

４．ＣＴ：诊断胆管结石的特异性为８４％～１００％，敏感性６５％～９３％；可作为二线的影像诊断手段，用于超声检查阴性的患者，或需要进一步了解肝、胆、胰及其周围脏器情况的病例。

５．ＭＲＩ／ＭＲＣＰ：断层Ｍ砒检查有与ＣＴ类似的敏感性和特异性；ＭＲＣＰ可更直观清晰地显示胆、胰管的病变，对≥３ｉｎＩｎ的结石具有较高的诊断率。ＭＲＣＰ对于ＥＲＣＰ前判断病情、掌握适应证与禁忌证具有较高的参考价值。

６．超声内镜：ＥＵＳ诊断胆总管结石的敏感性为８４％一１００％。特异性为９６％一１００％，有与诊断性ＥＲＣＰ类似，其对胆管内微小结石诊断准确率较高，且相对安全，适合于尚未明确诊断的患者。

７．ＥＲＣＰ：诊断胆管结石敏感性在７９％一１００％，特异性８７％一１００％。由于ＥＲＣＰ具有一定的创伤性和风险，患者往往需要住院，费用较高，还需承担操作失败及并发症的风险，因而原则上不建议实施单纯诊断性ＥＲＣＰ。

８．胆管结石的诊断：有可疑症彬体征的患者，通过一线、二线检查逐步确立诊断，进而制定治疗方案（图１）；怀疑胆管结石的病例建议采用创伤小且诊断率较高的影像检查，如ＭＲＣＰ或ＥＵＳ，不建议实施诊断性ＥＲＣＰ；如条件许可，建议ＥＲＣＰ前常规接受ＭＲＣＰ检查。

二、病例选择

１．ＥＲＣＰ不能作为一线的诊断手段，应尽量避免行单纯诊断性ＥＲＣＰ；ｌ临床怀疑胆管结石、但无任何影像学证据者，应慎行ＥＲＣＰ；建议ＥＲＣＰ只用于治疗已经确诊的胆总管结石病例，实施结石的清除或胆管引流。

２．患者已确诊胆总管结石，不论有无症状，如无特别禁

忌，原则上应限期处理；可选用ＥＲＣＰ、腹腔镜手术、开腹手术等方法进行治疗，应根据患者的病情、单位的技术条件和操作者的经验综合考虑，选择最有利于患者的治疗方式。建议建立多学科讨论机制，制定适合患者的治疗方案。

３．单纯肝外胆管结石且胆囊已经摘除的患者，如无特殊禁忌一般首先考虑ＥＲＣＷＥｓＴ胆管取石。

４．胆总管结石合并胆囊结石的患者，可考虑３种方式处

理：①ＥＲＣＰ胆管取石＋腹腔镜胆囊切除，②腹腔镜下胆囊切除及胆道探查手术，③开腹胆囊切除加胆道探查手术；可视患者及治疗单位的具体情况决定。

５．胆总管结石患者，如胆囊仍在位且无结石、胆囊功能基本正常者，应尽量采用保留Ｏｄｄｉ括约肌功能的方式处理。

６．胆总管结石，患者有Ｔ型管在位时，原则上首先考虑经Ｔ管窦道应用胆道镜取石。

７．胆总管结石伴急性胆管炎不是ＥＲＣＰ的禁忌证，应在积极支持治疗的基础上尽早内镜介入；可行ＥｓＴ取石，也可先留置鼻胆管或支架进行胆道减压引流，待病情稳定后再作进一步处理。

８．原发性肝内胆管结石，原则上不是ＥＲＣＰ适应证。肝内胆管多个分支内存在大量结石，尤其是合并肝管狭窄者，ＥＲＣＰ常无法解除肝管狭窄及完全清除结石，一般不宜行ＥＳＴ。肝内外胆管结石，如果肝内结石无法清除，应慎行ＥＳＴ取石，除非肝外胆管结石已造成胆管梗ｌ堑∥感染。

９．胆总管下段存在较长的狭窄，尤其是胰腺段胆管狭窄，即使行ＥＳＴ或狭窄扩张后仍无法解除狭窄，往往难以清除结石，且容易结石复发，此类病例不适合ＥＲＣＰ取石。

ｌＯ．先天性胆总管囊肿合并结石，一般不建议单纯行ＥｓＴ取石。

１１．急性胆源性胰腺炎（ＡＢＰ），

如果符合重症指标，或伴有胆管炎或梗阻性黄疸，应尽早（＜７２ｈ）行紧急ＥＲＣＰ，实施ＥｓＴ取石或胆管引流，可降低并发症和死亡率；轻型ＡＢＰ可先行保守治疗，待病情稳定后择期采取相应内镜处理。

１２．胆总管结石巨大或数量较多、取石困难者，或技术设备条件有限、无法清除结石者，应慎行ＥＳＴ；如有手术禁忌可考虑行胆管引流（内镜或放射介入方式）。

１３．伴有肝硬化、门脉高压的患者，行ＥＲＣＰ时容易发生严重并发症，应慎行。

１４．胃肠重建术后：毕Ⅱ式胃切除患者行ＥＲＣＰ有较大的难度及风险，建议由经验丰富的内镜医生操作；胃肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ．Ｙ吻合、胰十二指肠切除、胆管空肠Ｒｏ呱一即一Ｙ吻合（胆管已横断）等手术的病例，虽然有少数应用气囊型小肠镜成功实施ＥＲＣＰ的报道，但技术上极为困难，原则上首先考虑其他治疗方法。

１５．小儿：ｄ，ＪＬ不是ＥＲＣＰ的禁忌，但应严格掌握指征。

症状、体征

实验室检查和超声检查

一线检查

（＋）Ｊ（±）

ｃＴ或ＭＲｃＰ或ＥＵＳ

（＋）

一㈩ｌ

Ｊ

二线检查

，

，

Ｉ

开腹手术

治疗

ＥＲＣＰ诊疗腹腔镜手术

图１ａ：胆总管结石的临床诊断流程

圈Ｉｂ：胆总管结石的临床处理流程

不能配合的／Ｊ＇，ＪＬ应在麻醉下实施，建议由经验丰富的内镜医生操作。一般超过３岁的儿童可采用成人十二指肠镜操作，也可选用ｔＪ，ＪＬ专用内镜，但配套的器械有限。尽管年轻患者

三、常规操作

１．乳头括约肌切开（ＥＳＴ）：ＥＳＴ应在选择性胆管深插管之后，确诊胆总管结石并有可能予以清除时实施。建议采用拉式弓形刀，并保留导丝以便进出胆道。电流模式可采用纯切、混合或脉冲（“ｅＭｏ—ｃｕｔ”）模式等。胆管ＥＳＴ应沿胆道的轴线方向进行切开，一般为乳头的ｌｌ点至１２点方向，应缓缓匀速切开。避免在同一部位通电时间过长，或行“拉链式”快速切开。应根据结石的大小以及胆管壶腹段的长度决定切口的长度，还应避免“外大内小”的无效切开，以便于结石取出为原则。

行ＥＳＴ总体是安全的，但条件许可时，应尽量保留或部分保留括约肌功能，并应做好放射防护与生命体征监测。

１６．孕妇：妊娠期间施行ＥＲＣＰ具有一定的风险和技术困难，只有当胆管结石引起胆管炎、胰腺炎等时方考虑ＥＲＣＰ介入；可能的情况下，尽量将操作推迟到妊娠中期（４—６个

月）实施，并应做好孕妇及胎儿的放射防护与生命体征监

护。存在妊娠并发症的孕妇，如胎盘剥离、胎膜断裂、惊厥或先兆流产等，应视为禁忌。

２．乳头气囊扩张（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐａｐｉｌｌａｒｙｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔｉｏｎ，ＥＰＢＤ）：ＥＰＢＤ可以作为代替ＥＳＴ的另一种处理方式，具有降低术后出血并发症、操作相对容易、有可能部分保留括约

肌功能等优点，尤其适合年轻患者、胆囊未切除、肝硬化或凝

血功能差、憩室旁乳头、乳头有效切开困难以及毕Ⅱ式胃切除术后患者等；但ＥＰＢＤ可能增加ＰＥＰ的风险。应根据结石的大小及胆总管下段的粗细选择适宜直径的气囊，一般采用与结石大小相仿但不超过胆管口径的气囊；建议采用带有压力表的注射器，应用稀释的造影剂进行加压；应在透视监控下逐级缓慢增加压力，直至狭窄环消失或到达满意的口径。

避免盲目或快速加压造成组织损伤。采用大口径气囊

（＞１０ｍｍ）扩张前，建议先行小到中等的乳头括约肌切开。有助于胆管开口的有效扩张，并减少ＰＥＰ的发生。

３．取石：Ｄｏｒｍｉａ取石网篮和球形气囊是最常用的取石工具，前者一般用于取出中小结石，后者多用于较小结石及碎片的清除。取石应遵循“先下后上”、“先小后大”的原则，逐一取出结石，避免一次套取过多结石引起嵌顿。将结石拖出乳头时避免暴力外拉，而是通过“向下”弯曲内镜头端、推入并右旋镜身，使用力方向与胆管轴向一致，有利于结石的取出。取石后可用气囊进行肝内外胆管的探查，“清扫”及堵塞造影，以免遗漏结石：

４．支架治疗：对于内镜下难以清除的胆总管结石病例，尤其是高龄、不适合手术的患者，可在胆管内留置塑料支架，有助于引流胆汁、控制感染、减少发作频度，起到一定的姑息性治疗作用，部分较疏松的结石还有可能逐步缩小。长期留置的支架一旦发生阻塞需及时更换。

５．鼻胆管引流的应用：是一种临时性引流措施，主要适

用于已存在胆管化脓性感染、结石尚未取净需要再次内镜介入或手术治疗、怀疑尚有结石残留或担心发生胆道感染的病例。

６．胰管支架的应用：短期留置胰管支架有助于预防ＰＥＰ，或减轻胰腺炎的严重程度。对于高风险的病例，如插管困难、采用预切开进入胆管、气囊扩张乳头、或ＳＯＤ患者等，如条件许可，建议预防性短期留置胰管支架。

三、困难情况的处理

１．预切开：预切开是在常规插管方法不能成功进入胆管时采用的非常手段。对于有经验的操作者，预切开可以提高ＥＲＣＰ的成功率，但该操作的风险较高，容易引起术后胰腺炎、出血、十二指肠穿孔等严重并发症，应谨慎采用。预切开应由受过良好训练的经验丰富的医生实施，并仅限于具有绝对ＥＲＣＰ适应证的患者采用。预切开的方法有多种，需根据具体情况和操作者的经验选用。乳头插管困难时的操作流程见图２。

２．机械碎石：较大的结石需用机械碎石网篮将结石粉碎后取出。操作医生及其助手应熟悉碎石器的构造及使用方法，应急碎石是在取石篮嵌顿时使用的非常手段，开展ＥＲ－ｃＰ取石的单位需配备性能良好的常规碎石器和应急碎石设备。通常机械碎石的成功率在８０％以上，少数情况下结石

图２乳头插管困难时的操作流程

３．经口胆道镜：经十二指肠镜插入经口胆道镜，在直视４．体外震波碎石：一般是用于巨大、坚硬、不宜或无法接５．溶石治疗：目前直接溶石疗法不推荐为胆管结石的６．毕Ⅱ式胃切除患者：可采用前视或侧视型内镜进行操

参加本指南修订的专家（以姓氏汉语拼音顺序）郭学刚硬度过高，机械碎石失败，应设法释放结石，建议用其他方法碎石或手术治疗。

下应用液电碎石或激光碎石，主要用于粉碎巨大、坚硬或嵌顿的肝外结石，尤其是机械碎石失败的病例，部分肝内１、２级肝管内结石也可采用该方法清除。

受手术的患者，碎石后再行内镜下取出。其副作用有疼痛、局部血肿形成、血尿和胆管炎等。操作前需留置鼻胆管和预防性应用抗生素治疗。

作，也可尝试应用气囊型小肠镜，通过胃肠吻合日、经输入襻空肠反向抵到十二指肠，应注意动作轻柔，避免引起肠道损伤。采用较直的导管或特殊设计的器械进行乳头插管，插管

方向与正常解剖时相反（５点方向），也可借助亲水导丝进入胆管。可先留置胆道支架再用针状刀切开胆管括约肌，也可采用ＥＰＢＤ扩张胆管开口，然后实施取石／碎石操作。毕Ⅱ式胃切除患者行ＥＲＣＰ时容易发生肠穿孔等严重并发症，应注意防范。