一、病例简介

病例资料：患者女性，78岁。

主诉：胸痛7天加重伴肩部及双上肢疼痛1天。

入院日期：年03月23日，11:57。

现病史：患者自诉7天前反复出现胸痛，位于胸前区，呈绞痛样，多发生于凌晨，白天活动时亦可诱发，伴头晕头痛、出冷汗，口服“救心丸”半小时后好转，于3医院就诊查ECG示：窦性心律，STV3-V6水平压低0.1-0.2mv，cTnI:16.69ng/ml(正常范围0-15ng/ml)，诊断：NSTEMI，予以氯吡格雷、阿司匹林，厄贝沙坦、倍他乐克、硝酸甘油等，症状缓解不明显。于今日凌晨出现胸前区疼痛不适，性质同前，程度剧烈，伴双侧肩部及双上肢疼痛，轻微活动或变换体位时均可诱发，胸部、双肩及上肢触痛明显，为求进一步诊治转入我科。

既往史：既往高血压二十余年，平素口服厄贝沙坦mgqd，自诉血压控制可，未服用阿司匹林。有肩部及双上肢疼痛不适数年，以肩周炎诊治，效果不佳。有青霉素、头孢菌素过敏。

二、入院检查

体格检查：T：36.5℃，P：65bpm，R：18bpm，BP：/80mmHg，急性重面容，胸部触痛，双肺叩清，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，未及震颤，心界不大，心律齐，HR65bpm，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无反跳痛及肌紧张，双上肢及肩部因疼痛拒绝触碰及活动，无畸形，双下肢不肿。

外院心电图（-03-20）

入科心电图（-03-23）

我科胸痛心电图（-03-24）

辅助检查

外院cTnI：16.69ng/ml(正常范围0-15ng/ml）

-03-23

NT-proBNP：pg/ml；cTnI：正常；RBC：3.08x10^12/L,Hb：92g/L；

PT：22.7S，D-Dimer：0.34mg/l（正常范围0-0.5mg/l）；

-03-24

ESR：70mm/h；ALB：34.6g/L；CRP：mg/l；

贫血三项示：叶酸4.0ng/ml（正常范围4.5ng/ml）、铁蛋白：ng/ml，

维生素B12：pg/ml、肝肾功能、心肌酶四项及肌钙蛋白未见明显异常。

-03-25

类风湿四项、乙肝三项、肿瘤标志物未见异常。

三、初步诊断

诊断

急性非ST段抬高型心肌梗死心功能KillipⅠ级

高血压病

肩部双及上肢疼痛原因待查

贫血

药物治疗

阿司匹林肠溶片mgqd

硫酸氢氯吡格雷75mgqd

阿托伐他汀钙片20mgqn

酒石酸美托洛尔12.5mgtid

盐酸贝那普利片10mgqd

雷贝拉唑钠肠溶片20mgqd

硝酸甘油注射液微泵

GRACE评分

四、冠脉造影

03-25冠脉造影LMd分叉病变80%LADm70%RamusIMp-m80%

RCAm40-50%RCAd70%AMCTO

治疗策略

SYNTAX44SYNTAXⅡ50.9

CABG

PCI

药物保守治疗

-03-30PCI术前用药

阿司匹林肠溶片mgqd

替格瑞洛片90mgbid

阿托伐他汀钙片20mgqn

酒石酸美托洛尔12.5mgtid

盐酸贝那普利片10mgqd

雷贝拉唑钠肠溶片20mgqd

6FEBU3.5RunthroughSion2.0*15mmApex

LM-LAD/Ramus-IM行Mini-Crush

LADm2.75*24mmPartnerx10/14atm

LADm2.0*15mmApex12atmLM-LAD14atmRamus-IM2.0*15mmApex10atm

Ramus-IM2.5*18mmPartnerX12/16atmLM-LAD3.5*15mmQuantumMaverickX14atm

LCXpIII型穿孔LM-LAD4.0*18mmPartner*12atm

心包穿刺引流右股静脉置入6Fr动脉鞘自体回输血液

Ramus-IM2.0*15mmApexX10-12atm压迫40min

Ramus-IM2.0*15mmApexX18atm自制带膜支架2.5mm*15mmApex2.5*15mmPartnerX14atm

LM-LAD4.0*15mmNCSPRINTERX18-22atm

术中用药肝素U多巴胺10mg阿托品1mg自体回输血液ml

五、术后情况

术毕返回病房后抽出50ml血性心包积液。

术后2小时诉胸痛不适，性质较前不同，程度较为剧烈，心电监护示HR60bpm，BP74/49mmHg，立即予以平衡液快速滴注，并以多巴胺5ug/min*Kg微泵。

心包穿刺引流管未抽出血性液体，急性心包填塞暂不考虑。

患者HR持续下降至50bpm，BP70/42mmHg，诉胸痛剧烈，全身冷汗，不排除迷走反射可能，予以心包引流管内注射利多卡因，吗啡静脉注射止痛，阿托品静推，平衡液快速滴注。

急诊血常规（股静脉鞘）示Hb：63g/L；符合红细胞悬液输注指征，予以输注红细胞悬液4U后患者胸痛较前好转，HR67bpm，BP/72mmHg（多巴胺5ug/min*kg维持），充分评估血栓及出血风险，予以低分子肝素钙uIHQ12h。

术后予以左氧氟沙星预防感染0.4givgttqd

翌日诉心包穿刺处稍感疼痛，双肩及双上肢疼痛症状消失，稍感气促，进食后恶心，低热，T:37-37.8℃，复查血常规示WBC12.13x10^12/L，Neu86.7%，Hbg/l，cTnI3.ng/ml,NT-proBNPpg/ml，考虑PCI相关心肌梗死后致心功能不全，予以加用呋塞米20mgqd，螺内酯20mgqd，撤除多巴胺，给予NS49ml+硝酸甘油5mgIV泵入3ml/h，磷酸肌酸钠营养心肌患者症状逐渐改善。

术后第2日回抽心包穿刺引流管未抽出血性液体行床旁B超未见明显积液，予以拔除心包穿刺引流管后胸痛症状消失，诉有穿刺处稍感疼痛。

术后第5日气促及进食后恶心症状基本消失，床上一般活动无胸痛气促。

术后第8日患者无明显发热，下床一般活动后无特殊不适主诉。

-04-06辅助检查

胸部CT示两肺炎性病变，两侧胸腔少量积液，心影增大，升主动脉增粗，甲状腺左叶钙化灶，胆囊术后改变。

腹部B超示胆总管扩张，右肾囊肿。

心脏彩超示主动脉柔顺性减弱，节段性左室后壁运动异常，左心室舒张功能减弱。骨密度示骨密度减少

最终诊断

急性非ST段抬高型心肌梗死

冠状动脉穿孔

心包积液

PCI相关心肌梗死

心功能KillipII级

高血压

贫血

术后用药

阿司匹林肠溶片mgqd

替格瑞洛片90mgbid

阿托伐他汀钙片20mgqn

酒石酸美托洛尔12.5mgtid

呋塞米20mgqd

螺内酯20mgqd

雷贝拉唑钠肠溶片20mgqd

叶酸片5mgtid

六、病例总结

（一）肩部双及上肢疼痛原因

患者胸部触痛、双肩及双上肢触痛明显，行冠脉血运重建后症状消失，考虑为冠心病症状心肌缺血所致，此类老年女性症状与临床典型症状相去甚远，应值得引起临床重视。

（二）手术方式CABGorPCI？

SYNTAX44SYNTAXⅡ50.9

从SYNTAX评分、MACCE率来看选择CABG可能更为合适；

若行PCI，手术方式选择为mini-Crush？Provisionalstenting？

（三）冠脉穿孔的处理

定义

冠状动脉穿孔（coronaryperforation）是指造影剂或者血液经冠状动脉撕裂口处流至血管外，是PCI中少见而严重的并发症之一

分型

（1）I型造影时仅见到局灶性溃疡性龛影或蘑菇状影向管腔外突出，受损限于管壁中层或外膜，未穿破到血管外，没有造影剂外漏的证据

（2）Ⅱ型属于限制性外漏，造影时可见到造影剂漏出血管，漏入到心肌或心包，但没有造影剂喷射状外漏

（3）Ⅲ型造影剂从≥1mm的孔道向心包侧喷射状外漏

（4）IV型造影剂直接漏入冠状静脉窦、左心室或其它解剖腔室

常见原因及其危险因素

1.冠脉病变特点老年女性，钙化病变，迂曲成角病变，偏心病变，弥漫性小血管病变均为易发穿孔的冠脉病变，临床操作中若遇到此类患者应多加小心。

2.操作因素

（1）导丝的使用

（2）球囊因素

（3）支架因素

（4）去斑块技术

处理

冠脉穿孔的处理包括穿孔近端球囊扩张、鱼精蛋白中和肝素、置入带膜支架、心包穿刺引流和急诊外科手术

对于Ⅰ型穿孔，严密观察，不需处理，均无并发症发生；

对于Ⅱ型穿孔，应进行近端球囊封堵；

对于Ⅲ型穿孔，穿孔近端球囊封堵是需立即进行的抢救措施，一旦发现心包填塞的征象，需立即行心包穿刺引流，对于经过以上措施仍无法阻止造影剂继续外渗的患者，需评价置入带膜支架的可能性，如因获取带膜支架时间延迟或估计置入困难，决不可耽误时间，立即果断的行外科治疗。

在抢救过程中，快速输入晶体和胶体液，患者出现心包出血量巨大时，在等待血液制品时，可回收引流血液经鞘管回输，对于危重的患者应及时行IABP治疗。

如果上述处理后，无造影剂外渗，则应术中及术后予以规范抗栓治疗；

若仍存在造影剂外渗的情况，可使用鱼精蛋白逆转肝素的抗凝作用，使APTT60s或ACTms。同时根据具体情况酌情停用氯吡格雷以及阿司匹林。逆转抗凝是一把双刃剑，鱼精蛋白中和过量也会导致冠脉血栓迅速形成而产生灾难性的后果，所以临床选择中和肝素抗凝时仍需慎重。

七、专家点评

该病例治疗过程记录详实，是一份优秀的病历。

1.患者胸骨压痛，双肩及双上肢触痛明显，行冠脉血运重建后症状消失，考虑为冠心病所致，此类症状不甚典型，往后日常工作值得借鉴。

2.此为PCI高危患者，手术并发症多，仍应至外院行冠脉搭桥术。

3.行自制带膜支架术后，应规范随访。

点评专家：医院