腹腔镜右肝后叶切除术治疗肝肿瘤临床价值分析(附76例报告)

尹新民刘胜刘毅成伟廖春红吴一飞朱斯维沈贤波彭创

Clinicalanalysisoflaparoscopicrighthepaticposteriorlobectomyforhepatoma(with76casesreport)

（作者单位：医院肝胆微创外科）

目的探讨腹腔镜右肝后叶切除治疗右肝后叶肿瘤的安全性、有效性等临床价值。方法收集年11月至年2月医院肝胆微创外科行腹腔镜右肝后叶切除术患者的临床资料，进行回顾总结，对腹腔镜右肝后叶切除治疗肿瘤的安全性及有效性进行分析。结果本研究共纳入76例患者，其中70例患者在腹腔镜下完成右肝后叶切除术。行Pringle法阻断肝血流患者72.37%(55/76)。手术时间(.04±87.44)min;术中输血率10.53%(8/76);术中出血量(.21±.51)ml;其中6例中转开腹手术，中转率7.89%(6/76)，术后胆漏发生率2.63%(2/76);围手术期内无死亡病例及再手术病例，术后住院时间(7.14±3.39)d。对所有的纳入患者随访6～36个月，出院后每3～6个月复查超声或CT。恶性肿瘤患者无瘤生存时间(18.38±6.80)个月，随访期内无死亡病例。结论在具有丰富腹腔镜肝切除经验的中心，严格其适应证、合理利用手术技艺和器械，完全腹腔镜右肝后叶切除术治疗肿瘤是安全、有效的，值得进一步推广。

20世纪90年代初，Reich等[1]报道了2例腹腔镜肝切除术，揭开了肝脏外科向微创发展的序幕。历经20多年的发展，腹腔镜肝切除技术日益成熟，高新器械设备日新月异；腹腔镜肝脏手术治疗肝肿瘤，曾有争议，但现已达成共识。其适应证的迅速拓展，在当今肝脏外科领域几乎没有禁区，腹腔镜肝脏手术越来越受到患者青睐。腹腔镜右肝后叶显露不易、操作平面难以掌握，因此比其他腹腔镜肝叶切除难度更大。目前，国内外各中心缺少对于此类手术的大宗病例报告[2]。笔者回顾性分析医院肝胆微创外科年11月至年2月期间施行的76例腹腔镜右肝后叶切除术治疗肝肿瘤患者的临床资料，探讨其临床应用价值。

方法

资料与

一、一般资料

选择医院肝胆微创外科年11月至年2月期间施行的76例腹腔镜右肝后叶切除术治疗肝肿瘤患者的临床资料，其中男性46例，女性30例；年龄17～78岁，平均（49.0±12.98岁）；病灶均位于右肝后叶。多数为体格检查时发现肝占位性病变，少数伴有上腹部不适。术前常规行上腹部CT平扫+增强+血管成像、上腹部MRI+MRCP；结合患者病史、生化检查等资料，诊断为右肝后叶肿瘤。术前肝功能Child分级A级。其中39例患者行三维重建软件测算剩余功能肝体积及3D打印技术。

纳入标准：①病变位于Couinaud分段的Ⅵ、Ⅶ段内，无其他部位转移。②病灶在第一和第二肝门范围内，良性肿瘤肿块＜15cm，恶性肿瘤肿块＜10cm；如果病变超过范围，操作空间小，影响肝的显露，手术难度及风险增加。③肝功能Child分级B级以上，其他脏器无严重器质性病变，剩余功能肝体积＞50%。④患者无腹腔镜手术及麻醉禁忌[3]。

二、方法

全身麻醉成功后，分腿、头高足低、左侧倾斜卧位。常规消毒手术区皮肤，铺无菌巾、单、孔被。右脐上做1.0cm弧形切口（A点），经A点切口，建立气腹。于A点送10mm穿刺鞘入腹腔。探查腹腔有无转移结节和内脏器损伤。可视下于剑突下1cm（B点）、左上腹腹直肌外侧剑突-脐中点（C点）、右锁骨中线肋缘下3cm（D点）、右腋前线肋缘下3cm（E点），分别刺入10、12、12、5mm穿刺鞘。术中控制中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）0～3cmH2O（1cmH2O=0.kPa）并保持稳定的血流动力学。探查腹腔后，解剖Calot三角，常规切除胆囊。套通winslow孔，预置Pringle阻断带或必要时上血管阻断夹。打开肝十二指肠韧带前方浆膜，自胆总管右侧循胆囊动脉游离出肝右动脉，解剖出肝右后、右前动脉，结扎右后动脉并切断。牵开肝右动脉，显露其后的门静脉，游离门静脉前方结缔组织，并向肝内游离直至显露门静脉右支、门静脉右前支、门静脉右后支，结扎门静脉右后支。观察肝，发现右后叶和右前叶之间缺血分界线。切开冠状韧带及右三角韧带，游离肝，显露第二肝门纤维组织，显露肝右静脉根部。游离肝腔静脉右侧，抬起肝，见右肝后叶；自肝下的下腔静脉开始向上，逐支结扎腔静脉右侧的肝短静脉和右后下肝静脉，直至游离出肝右静脉和腔静脉之间的间隙，不做常规套通肝右静脉置带。根据右前后叶之间缺血分界线绘制肝膈脏面预切线，后背以腔静脉右侧为界。在切除前使用超声确定肿块及肝右静脉的位置，沿预切线切开肝包膜，自肝边缘开始切肝，切面的大血管用Hem-o-lock夹结扎切断,小血管使用超声刀或者LigaSure凝断。沿肝右静脉右侧（少于0.5cm）向第二肝门方向行进，不强行显露肝右静脉全程，夹闭或结扎或直线切割闭合器闭合右肝后叶Gillision蒂及肝右静脉属支，分别切断，移除右肝后叶标本，装入标本袋，常规在下腹做适宜大小的横切口，取出标本袋。冲洗腹腔，留置引流管。固定管道及缝合全部穿刺鞘孔后结束手术。

三、统计学分析

应用SPSS20.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，计数资料用频数和百分比表示。

结果

本组入选76例，其中70例在腹腔镜下完成右肝后叶切除术，6例中转开腹。术中出血量（.21±.51）ml，手术时间（.04±87.44）min，术中输血率10.53%（8/76），术后住院时间（7.14±3.39）d。术后胃肠道恢复时间（3.84±1.05）d。术后1d的总胆红素、直接胆红素、白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶分别为（20.69±9.81）μmol/L、(9.40±4.90)μmol/L、（32.06±4.09）g/L、（.71±.75）U/L、（.78±.54）U/L。术后7d的总胆红素、直接胆红素、白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶分别为（15.50±7.71)μmol/L、（6.41±2.65）μmol/L、（34.94±3.57）g/L、（98.70±50.92）U/L、（59.06±26.24）U/L，行Pringle法阻断肝门的患者72.37%（55/76）；术后7d的总胆红素、直接胆红素、白蛋白、谷丙转氨酶及谷草转氨酶水平基本恢复正常。

术后胆漏发生率2.63%（2/76），经非手术治疗后治愈出院。

病理学结果提示肝细胞癌55.26%(42/76)、肝内胆管细胞癌13.16%(10/76)、肝海绵状血管瘤15.79%(12/76)、局灶性结节样增生7.89%(6/76)、血管内皮瘤2.63%(2/76)、不典型或异型腺瘤性结节1.32%(1/76)、神经内分泌癌1.32%(1/76)、嗜酸性脓肿伴肉芽肿2.63%(2/76)。恶性肿瘤率68.42%（52/76）；良性率31.58%（24/76）。全组患者无围手术期死亡及30d内再手术。

全部76例患者均随访，恶性肿瘤患者无瘤生存期（18.38±6.80）个月，有1例患者术后9个月复查发现肺部转移，继续给予化疗，其中2例患者术后12个月复查肿瘤肝内转移，已行经动脉化疗栓塞术继续治疗，带瘤生存中。

讨论

腹腔镜右肝后叶切除术较其他肝叶切除术难度大的原因：①右肝后叶的解剖位置深，完全游离肝膈面后方困难，显露第二肝门及肝右静脉根部更难；对于体积较大的右肝右叶切除技术要求高，手术难度大。②在肝切除过程中虽然有缺血分割线，但肝外无明显的标志引导，再加上患者体位的改变，很难在进入肝实质后准确把握切肝方向。③术中可能突发肝右静脉及其分支破裂出血，使手术难度增大。因此，目前国内外各中心缺乏此类腹腔镜手术的大宗病例报告[4-5]。

医院肝胆微创外科年11月至年2月，因右肝后叶肿瘤行腹腔镜右肝后叶切除术的76例患者的术中出血及术后肝功能（转氨酶、白蛋白、胆红素）、胃肠道功能恢复、术后并发症及住院时间提示疗效满意，现总结经验如下。

1.精确的术前评估：本组76例患者，术前影像学检查CT、MRI等均提示必须行右肝后叶切除才能达到治疗的目的；肝功能Child分级B级以上，其中39例患者术前使用三维重建虚拟肝切除系统或3D打印技术，评估剩余功能肝体积和分析由支持的肝动脉、肝静脉、门静脉分支的引流范围，术前充分了解右肝后叶内重要血管及胆管毗邻结构，增加了手术安全性、成功率[6]。

2.右肝后叶的游离：游离相对简单，先解剖第一肝门分支结扎处理肝动脉和门静脉右肝后支后切开冠状韧带及右三角韧带，游离肝，显露第二肝门纤维组织，显露肝右静脉根部。游离肝腔静脉右侧，抬起肝，自肝下的下腔静脉开始向上，逐支结扎腔静脉右侧的肝短静脉和右后下肝静脉，直至游离出肝右静脉和腔静脉之间间隙；不建议常规套通肝右静脉置带。但需注意切忌盲目游离，造成肿瘤破裂或大出血导致中转开腹。

3.出血的控制：右肝后叶解剖位置导致手术难度大、出血多。因此，腹腔镜右肝后叶切除术最常见的中转开腹原因是术中大出血，本组患者中有6例因大出血而导致中转开腹。因此，决定腹腔镜右肝后叶切除术成功的关键是有效地控制术中出血。术中采用CVP的控制、腹腔镜下区域血流的阻断来控制出血。

中心静脉压的控制：低CVP，从而使肝静脉及肝窦内的压力降低，在离断肝实质的过程中创面渗血减少，这是近年来常用于肝切除的术中麻醉管理的方法[7]。如果CVP保持在0～5cmH2O，既可以减少术中出血，又对血流动力学的稳定、血氧饱和度无显著影响[8]。腹腔镜右肝后叶手术同样有效，医院肝胆微创外科常采用的CVP在0～3cmH2O。

腹腔镜下区域血流的阻断：入肝血流控制，右肝后叶血流阻断方法较多，但由于肝内叶段之间交通供血的存在，导致选择性右肝后叶血流阻断后切肝过程中肝断面的出血仍较多。因此，常采用选择性入肝血流阻断获得断肝平面，结合Pringle法阻断来减少切肝过程中的肝断面出血[9-10]。

本组病例中采用Pringle法阻断55例，均为“15+5”模式，无肝衰竭病例，Pringle法阻断方式肝损害小，安全、有效。但Pringle法会造成肝以外的脏器血流动力学的改变，比如，胃肠道的血液回流受阻[11]。医院肝胆微创外科自年改良了右肝后叶切除的血流阻断，分别选择性阻断肝动脉及门静脉的右前、后支或选择性阻断右肝后叶入肝血流后鞘外阻断右半肝血流的方法，减少了右肝前叶及后叶之间交通支出血，有效地减少了术中出血量及手术时间[12]。但是，鞘内血管高选择性血管阻断对于术者的经验及技术的要求高，解剖Glisson鞘并精准游离鞘内脉管难度大；其次，术中患者体位的改变增加了识别的难度，所以需要术者有丰富的经验及在术前制定详细的计划。建议，在预制Pringle阻断带的情况下解剖右侧Glisson鞘，以此避免在解剖过程中损伤右侧门静脉、肝动脉导致大出血。

4.断肝：包括断肝器械的选用、断肝平面的控制。

断肝器械的选用：腹腔镜断肝器械不断更新，但是，医院肝胆微创外科常用的器械是超声刀、LigaSure、内镜下直线切割闭合器（Endo-GIA）。在断肝过程中表面以缺血线为引导，术者及助手利用超声刀、吸引器、双极电凝，选用合适的器械进行切、拨、凝、吸并保持创面清晰，直径≤3mm血管可直接使用超声刀、LigaSure凝断，直径3mm血管选择结扎夹夹闭，如果血管较大破口使用Prolene线缝合止血，右肝后叶肝蒂可选用Endo-GIA白钉闭合离断或解剖分离后分别给予结扎夹夹闭离断[13]。

断肝平面的控制：腹腔镜右肝后叶切除术中的另一难点是断肝平面的精准控制。术中断肝平面控制不佳，会导致术中出血、手术时间增加或难以达到R0切除。医院肝胆微创外科的经验：术前仔细阅影像学资料并结合3D打印技术，明确是否有右肝后叶血管变异；若无血管变异，给予选择性阻断右肝后叶入肝血流获得缺血线为断肝平面，亦可在荧光腹腔镜下正向或反向显影右肝后叶获得断肝的精准平面；若有血管变异，则术中沿下腔静脉右侧及结合术中超声定位肝右静脉之间连线为断肝平面，从而达到术中断肝平面的精准控制。断肝过程中仍需反复观察断肝平面在肝右静脉与下腔静脉右侧壁连线平面之内，方可确保断肝平面的精准控制。

5．出血控制：术中常见的是肝断面渗血及血管出血，要求术者及时判断原因并控制出血。

肝断面的渗血给予双极电凝处理即可，肝静脉小的筛孔出血给予压迫即可。＞2mm的肝静脉破口出血建议及时缝合止血，避免过多气体入血形成气体栓塞[13]。

术中突发大出血时，首先压迫、吸引减少出血，然后观察、判断出血情况。小血管出血用双极电凝连同周围肝组织直接凝闭；较大血管破裂口或断端，结扎夹夹闭或缝合止血。对于肝静脉根部或下腔静脉的严重撕裂等情况立即中转开腹。注意保持冷静、操作轻柔、切忌盲目钳夹，以免导致再次损伤。

综上所述，医院肝胆微创外科的经验是在腹腔镜右肝后叶切除的过程应注意：①良好的术前评估，通过相关影像学资料，运用虚拟肝切除系统、3D打印技术等了解患者剩余功能肝体积，以及胆道、血管与肿瘤的毗邻关系，术前精准规划，做到“胸有成竹”提高手术的安全性、可行性。②良好的入肝血流阻断、术中通过控制CVP来减少肝静脉及肝实质渗血。③合理选择断肝器械、断肝平面的精准控制、熟练的腹腔镜操作技术是手术成功的关键，常规使用“两步分层法”腹腔镜肝切除技术流程，即术中先用超声刀将肝实质离断使之变薄后运用Endo-GIA离断肝实质及Glisson鞘，提高了手术效率和术中的安全性[14]。

总之，在具有丰富腹腔镜肝切除经验的中心，严格其适应证、合理利用手术技艺、器械，完全腹腔镜右肝后叶切除术治疗肝肿瘤是安全、有效的，值得进一步推广。

参考文献略图片来源于网络

（收稿日期：-02-11）

（本文编辑：薛瑞华）

尹新民，刘胜，刘毅，等.腹腔镜右肝后叶切除术治疗肝肿瘤临床价值分析（附76例报告）[J/CD].中华腔镜外科杂志（电子版），,11（2）：90-93.

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