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年09月11日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第54次研讨会，会议由普外科邵成浩主任主持，参加者包括影像科钱懿主治医师、肿瘤科周文丽主治医师，介入科刘洪超主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的其他医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科朱洪旭医师主讲《肝门部胆管癌的手术策略》，普外四科梁兴医师主讲《胆管下段癌AJCC第八版病理分期的更新解读》。第二部分为四例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。
学术讲座
一、普外四科朱洪旭医师
《肝门部胆管癌的手术策略》
目前肝门胆管癌手术策略主要依据Bismuth-Corlette分型和BlumgartT分期，但肝门胆管癌预后的最重要因素为手术（肝脏侧）切缘情况。朱洪旭医师就如何寻求手术策略与手术切缘之间的最优契合点进行了文献复习，并提出了自己的思考。
首先，朱洪旭医师对肝门胆管癌的扩散模式进行了解读。肝门胆管癌的局部浸润包括纵向（透壁性）和横向（黏膜下层）浸润两种方式，其中黏膜下层的浸润对手术策略具有重要的影响。既往对手术标本的病理学研究，结节浸润型及弥漫浸润型肝门胆管癌在黏膜下层的浸润长度往往超过肿瘤的大体标本长径，其在黏膜下层向肝脏侧的最长浸润长度可达18.8mm，向十二指肠侧的平均浸润长度达到6.5mm。从临床病理学角度来讲，获得超过5mm的阴性切缘长度可降低肝门胆管癌的术后复发率。
其次，朱洪旭医师梳理了肝门胆管癌治疗的发展史。外科医生手术技术的提高降低了肝脏切除的风险，从而使得联合肝脏切除治疗肝门胆管癌得以在临床广泛开展。后续不断积累的临床资料也强有力的证明了联合肝脏切除可提高肝门胆管癌的预后，因此成为肝门胆管癌的标准手术方式。
最后，朱洪旭医师结合两篇文献讲解了第三种手术策略：保留肝实质的肝脏部分切除术（小范围肝切除术）。从有限的文献数据来看，小范围肝切除术的远期治疗效果并不优于大范围肝切除术，但明显优于局灶切除术，并且其术后并发症远低于大范围肝切除，因此不失为肝门胆管癌的一种手术策略。
作者结合目前发表的文献，得出以下结论：1、切缘情况是肝门胆管癌预后的最重要影响因素；2、由于解剖学的因素，目前提高R0切除率的方法有且仅有联合肝脏切除；3、相对于局灶切除术，联合肝脏切除术能够获得更高的R0切除率，从而提高肝门胆管癌术后的生存期；4、对于Bismuth-CorletteIII型的肝门胆管癌，联合小范围肝切除术的R0切除率并不低于联合大范围肝切除，手术远期治疗效果相当，但手术操作技术要求相对较高。
二、普外四科梁兴医师
《胆管下段癌AJCC第八版病理分期的更新解读》
胆管下段癌定义：肿瘤中心位于肝总管及胆囊管汇合处下方至壶腹部（除去壶腹部肿瘤）。肿瘤可直接侵犯胰腺、十二指肠、胆囊、结肠、胃、网膜等，远处转移的主要器官为肝脏、肺、腹膜。AJCC第八版胆管下段癌分期中，该部位的肉瘤、淋巴瘤、分化好的神经内分泌肿瘤不适用于该分期。
具体分期上有很大改动，T分期取消了既往根据是否侵犯超出胆管壁以及侵犯周围器官、血管的分期方式，而根据患者肿瘤侵犯胆管壁深度及其预后的相关性，利用统计分析cut-off值获得5mm，12mm这两个切点，将肿瘤进行区分。Tx：原发肿瘤无法评估；Tis：原位癌；T1：肿瘤侵犯深胆管壁度小于5mm；T2：肿瘤侵犯胆管壁深度介于5-12mm之间；T3：肿瘤侵犯胆管壁深度大于12mm；T4：肿瘤侵犯累及腹腔动脉、肠系膜上动脉、肝总动脉。根据此分期，T1的5年存活率可达到70%左右，而T2、T3的5年存活差异也更为显著。
胆管下段癌局部淋巴结与胰头十二指肠切除术时局部淋巴结相同。建议术中切除至少12个淋巴结，而对淋巴结具体分站及部位的要求并不强调。第八版将原来N分期有无区域淋巴结转移进一步细化到了Nx：区域淋巴结转移无法评估；N0：无区域淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移数目为1-3个；N2：区域淋巴结转移大于等于4个。该分期与患者生存预后更为密切。肿瘤病理分级上，依旧是Gx：病理分级难以评估；G1~G3分别为高、中、低分化。病理分级与患者生存预后的相关性并不如肿瘤侵犯程度、淋巴结转移数目等如此显著。只有高恶性程度的肿瘤，如印戒细胞癌、未分化癌、高级别神经内分泌肿瘤与患者较差的预后有相关性。在肿瘤标志物上，CEA、CA19-9，其实对胆管下段癌并没有足够的特异性，而只有持续性升高的CA19-9与患者较差的生存预后相关。
病例讨论
一、普外四科侍力刚医师
《胰体占位一例》
患者为68岁男性，因“上腹部隐痛1月余”入院。患者1月余前无明显诱因出现上腹部隐痛，以中上腹及左上腹为主，休息后可缓解，10医院检查，CA19-.32U/ml↑，腹部增强CT：1、胰体腺癌，腹腔干动脉、脾动脉受侵，部分包绕；2、胃幽门部胃壁稍增厚；3、胆囊底部囊壁轻度增值性炎。入院后查体未及明显阳性体征。血常规、凝血、肾功能均未见明显异常，肝功能：胆红素及转氨酶均正常，Alb35g/L↓。肿瘤标记物：CA19-.8U/ml↑、CEA、CA、CA15-3、AFP均正常范围。
影像科钱毅主治医师：该患者上腹部CT增强动脉期可见胰体部低密度占位，远端胰管扩张，占位向后生长，肝总动脉、脾动脉受侵犯，腹腔干根部尚清晰，门静脉及肠系膜上静脉（PV-SMV）未累及，符合典型乏血供胰腺癌影像学特点。
普外科刘安安主治医师：该患者CA19-9升高，影像学符合典型胰腺癌的表现。目前有肝总动脉、脾动脉根部侵犯，手术方式可以考虑联合腹腔干切除的胰体尾脾脏切除术（DP-CAR），但按照目前NCCN的指南，这类患者建议先行新辅助化疗，可考虑行AG方案（吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇）或者FOLFIRINOX方案。
普外科邵成浩主任：该患者影像学表现为典型的胰体癌，伴肝总动脉、脾动脉及腹腔干左侧侵犯，腹腔干根部及PV-SMV未见侵犯，胃十二指肠动脉无侵犯，行DP-CAR术可以达到R0切除可能，但是联合腹腔干切除后，部分患者会表现为较为严重的胃、肝脏缺血性表现，生活质量欠佳。年NCCN指南对于此类患者建议先行新辅助治疗，目前国内也有学者开展了动脉鞘剥离技术对肠系膜上动脉/腹腔干（SMA/CA）侵犯的胰腺癌切除术，其解剖学基础是绝大部分的动脉侵犯仅累及动脉外弹力层以外丰富的神经纤维结缔组织。该患者建议先行PET-CT及胃镜检查，评估全身及局部情况。将新辅助治疗与手术方案的获益及风险与家属充分交流沟通后，选择下一步治疗方案。
二、普外四科侍力刚医师
《胰头占位一例》
患者63岁男性，患者因“反复腹痛不适6月余，加重2月”入院。患者于6月余前无明显诱因反复出现中上腹隐痛，进食后加重，夜间疼痛明显，可自行缓解，2月前起症状加重，向腰背部放射，医院按“胃炎”治疗，症状无好转。7天前医院查上腹部CT示：胰头占位。入院后查体：皮肤巩膜无黄染，中上腹轻压痛，无反跳痛。上腹部增强CT：胰头恶性肿瘤，侵犯腹腔干，肠系膜上动脉及静脉。血常规、肾功能、凝血、电解质均正常，肝功能：胆红素及转氨酶均正常，Alb38g/L↓。肿瘤指标：CA19-.2U/ml↑，AFP、CEA、CA、CA15-3、CA均正常。
影像科钱毅主治医师：该患者考虑为胰头钩突部乏血供肿瘤，肝左外叶可见一0.5×0.5cm大小占位，考虑囊肿可能性大，可薄层进行分析排除转移，肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、腹腔干根部均有肿瘤侵犯，不伴胆、胰管扩张，CA19-9显著升高，诊断考虑胰头钩突癌。
肿瘤科周文丽主治医师：目前国际指南多建议对可能切除或局部进展期胰腺癌的患者先行新辅助治疗，但是推荐级别较低，主要目的是为了通过术前放化疗提高R0切除率。目前国内患者对于FOLFIRINOX方案耐受性较差，即使行改良的FOLFIRINOX方案，部分患者也不能耐受，新辅助主要以AG方案为主。
普外科邵成浩主任：该患者从影像学诊断考虑胰腺癌，胰头部起源，沿肠系膜上动静脉之间向上生长至腹腔干周围，解剖学基础主要为沿胰周神经丛的浸润性生长，这类患者的临床症状常常表现为难以控制的腹痛或腰背部疼痛。该患者属于局部进展期不可切除的胰头癌，手术无法达到R0切除，CA19-9指标较高，可行PET-CT评估全身情况，行超声内镜下穿刺活检获取病理后行新辅助化疗，方案考虑为AG或GS（吉西他滨+S-1），2～3疗程后进行评估。
三、普外四科王强医师
《胰颈占位伴肝多发占位一例》
患者52岁女性，因“体检发现胰腺占位2年余，发现上腹部包块2周”入院。患者于2年余前医院体检发现胰颈部占位，大小约2×2cm，未引起重视及定期复查，2周前自行触到腹部包块，医院查腹部增强MRI：胰颈部占位、考虑SPT可能性大，病灶较前片进展，胰体尾部萎缩并胰管扩张，肝内多发转移性MT。入院体格检查：中上腹可扪及一直径约4cm肿块，质硬，位置固定，触质不痛。查血常规、肝肾功能、凝血、电解质、肿瘤指标均正常。上腹部增强CT：1、胰颈部占位，考虑实性假乳头状瘤可能；2、肝脏多发病灶，考虑转移可能；3、双肾多发囊肿。
影像科钱懿主治医师：结合该患者上腹部增强CT及MRI，可见胰颈部囊实性肿块，实性为主，包膜完整，T1期可见肿块内高信号影，考虑为出血表现，出血为SPT的一个典型表现，CT平扫期可见其内少量稍高密度影，考虑合并出血，强化后肿块实性成分不均匀强化，囊性成分考虑为坏死，诊断应考虑SPT可能性大。其肝右叶多发结节病灶，强化后周边有环形强化，考虑转移瘤可能大。故该患者影像学诊断考虑为SPT伴肝转移。
普外四科汤靓主治医师：由该患者增强CT及MRI所见，可初步诊断为胰颈部囊实性占位性病变，实性为主，未见钙化，强化后其实性成分不均匀中度强化，胰体尾部明显萎缩，远端胰管明显扩张，脾周血管扩张，肝脏占位增强呈环状强化，结合其病史，该肿瘤生长较缓慢，首先考虑为SPT伴肝转移，胰腺神经内分泌肿瘤伴肝转移待排除，建议行超声内镜胰腺占位穿刺活检及肝穿刺活检术，取得病理后制定下一步治疗方案。
介入科刘洪超主治医师：同意大家对该患者胰颈部占位的影像学分析意见，考虑为恶性SPT，结合其影像学检查，其肝脏占位应考虑为转移，虽然肝转移灶在动脉期表现为中度以上强化，理论上可行TAE或TACE治疗，但在实际临床操作中，这种富血供的肝转移灶往往介入治疗的效果欠佳，对于一些较小的转移灶，可考虑行射频消融。
肿瘤科周文丽主治医师：该患者考虑为恶性SPT伴肝转移可能大。化疗主要参考胰腺癌化疗方案。有研究结果表明，新辅助化疗（氟尿嘧啶、顺铂、吉西他滨等）可能使SPT体积缩小，从而获得手术机会。但总体研究样本量较小，缺乏高级别的循证依据。
普外科邵成浩主任：同意以上大家的分析意见。胰腺实性假乳头状瘤（SPT）是一种少见的低度恶性肿瘤，好发于年轻女性，病灶一般位于胰腺边缘，多突出于胰腺外，胰管不受侵犯、无扩张为本病的特征。SPT多边界清晰，病变可呈实性、囊实性或囊性，囊性成分多由囊内出血和肿瘤组织退变坏死形成，约1/3可见钙化；少数SPT（尤其是较小的病变）主要呈实性。大多数SPT为非浸润性，10％～15％可出现邻近侵犯及远处转移。CA19-9、CEA等肿瘤指标与SPT无明显的相关性，临床价值不大，术前诊断主要依据CT、MRI等影像学表现。手术是SPT的首选治疗方法，有研究结果表明，即使患者已经出现局部侵犯或远处转移，在接受手术治疗后仍能获得良好的预后。该患者先行胰腺及肝脏占位穿刺活检，如病理证实为SPT，患者一般状况较好，可考虑行手术治疗。由于SPN恶性程度较低，且肿瘤转移并非预后不良的标志，因此在完整切除肿瘤的同时应尽可能地保留正常组织，从而保存胰腺内外分泌功能及消化道的完整性，减少手术并发症，改善患者生活质量。
四、普外四科彭俊峰医师
《胰体占位一例》
患者为19岁女性，因“间断上腹痛1年余，加重伴呕吐12天”入院。患者于1年余前无明显诱因出现上腹部疼痛，间断发生，无明显规律，至医院就诊，行胃镜检查提示“浅表性胃炎”。近12天来，患者频繁出现进食后呕吐，呕吐物为新鲜食物，未见血性物，无发热、腹泻，医院诊断为“慢性胃炎、胃痉挛”，予抑酸、护胃治疗后病情未见好转，后行上腹部CT平扫，提示“胰体部占位”。入院后体格检查：未见腹壁静脉曲张，上腹部轻压痛，无反跳痛。查血常规、肝肾功能、凝血、电解质、肿瘤指标均正常。胰腺增强CT：1、胰体部囊实性占位，考虑实性家乳头状瘤，伴远端梗阻性胰腺炎；2、胰源性门脉高压。
影像科钱懿主治医师：该患者CT表现为胰体部囊实性占位，实性为主，平扫期可见片状稍高密度影，伴远端胰管扩张，动脉期可见中度强化，考虑SPT可能性大，建议进一步行胰腺增强MRI协助诊断，观察有无瘤内出血。
普外四科刘安安主治医师：由该患者增强CT所见，可初步诊断为胰体部囊实性占位性病变，实性为主，未见钙化，动脉期不均匀强化，远端胰腺稍肿胀，胰管扩张，胃短血管增粗迂曲，患者为年轻女性，考虑为SPT伴胰源性门脉高压，建议行胰体尾脾脏切除术。
普外科邵成浩主任：患者为年轻女性，结合该患者影像学资料，考虑胰体占位为SPT可能大。但是该患者影像学特点与典型的SPT表现有三点不同：1、SPT常有包膜，多伴有边缘钙化，但该患者包膜不完整，也未见明显钙化；2、该患者伴有远端胰管扩张，有远端胰腺炎的表现；3、肿瘤周边有较多侧枝循环，有胰源性门脉高压的表现。有研究结果表明，包膜完整与否是判断肿瘤恶性程度的重要依据。该患者肿瘤包膜不完整，伴远端胰管扩张，说明肿瘤有一定侵袭性的表现，因此我们要注意是否存在SPT恶变的可能。建议限期行胰体尾脾脏切除术。
作者：汤靓编辑：杨光
校对：陈丹磊审核：邵成浩
年09月11日
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