皮肤科医生彭洋 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/7562/

原文转自Gastroenterology.Jul;(1):e16-7,PMID:

病史简介：

一名66岁的老年女性，因体检时偶然发现的上腹部肿块来院就诊，患者既往无外伤史,无肝硬化以及慢性肝病史，否认既往存在上腹痛、黄疸或胆管炎情况。查体发现右上腹轻压痛，相关血液学检查（包括血常规、肝功能、CA19-9、AFP、CEA）均正常。CT检查发现一内部密度不均的囊性肿块（5×6cm），在动脉期可见由囊壁向内伸出的强化凸起（图A），病灶与胆总管可疑相通（图B，箭头）。患者接受了剖腹探查手术并完整切除了病灶。随访3年后患者没有复发迹象。

诊断及问题？

诊断是什么？

结果：

术中发现右肝管处一包膜完整的囊性病灶，病灶与胆管相通。胆囊被挤压并推向一侧。病灶被完整切除并进行了胆肠吻合。病理学检查显示病灶局限在右肝管内，没有浸润至周边的肝脏。囊壁上排列着质地软而易碎的乳头样肿块，伴有局灶性结节增生，较多的实性区域，囊液为黏液和出血。组织学检查显示了胆道内乳头样生长的肿瘤，伴有纤维血管轴心（图C），为此诊断为胆管内乳头状瘤（IPN-B）。

IPN-B是一种囊性病变，由胆道、黏液或者嗜酸性上皮组成，呈乳头样结构，但没有卵巢样基质。作为一个新认识的疾病，IPN-B在以前的文献中有不同的名称，如胆道乳头状瘤病，胆管乳头状瘤病或富含黏液的胆管癌等。在年，WHO将其命名为胆管内乳头状肿瘤，并将其视为胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的胆道对应病，因为两者具有惊人的相似。

IPN-B可以呈现良性或恶性的生物学行为，伴随着从慢性炎症、异型增生、原位癌到浸润癌的病理过程。IPN-B患者常合并有肝内胆管结石、华支睾吸虫病和慢性增生性胆管炎，这些也被认为与IPN-B的发生有关。导管内肿瘤合并黏液或胆管结石导致胆管的梗阻，进而导致右上腹疼痛、胆管炎和梗阻性黄疸等常见症状的出现。然而，只有不到一半的患者可以通过常规放射检查发现导管内乳头状瘤和黏液的分泌。因此，有时需要依靠胆管镜检查来明确病变的组织学和范围，进而给予适当的治疗。

目前，IPN-B被认为是一种具有不同亚型和恶变潜能的癌前病变。尽管IPN-B的细胞类型影响肿瘤的生长特点和患者的预后，但IPN-B应给予积极的治疗，切除是最好的治愈手段。肿瘤完整切除后，长期预后较好，如无法进行手术治疗，辅助或姑息性治疗（如腔内放疗和胆道引流）可以延长生存期。

我们临床上比较常见的是胰腺的导管内乳头状黏液瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasmofthepancreas，IPMN-P），而对于胆道内的类似疾病知之甚少。借此病历梳理一下关于胆管内乳头状疾病的相关知识点。

一：此病的历史和命名

年起学者们发现胆道内一些类似IPMN-P表现的肿瘤，被认为是一种胰腺的胆管对应病，随着个案报道增多，年首次提出了胆管内乳头状黏液瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasmofthebileducts，IPMN-B）来归纳此类疾病。进一步的研究发现部分类似IPMN-B组织学表现的病变并不分泌黏液。到年WHO将胆管内乳头状肿瘤（intraductalpapillaryneoplasmofthebileducts，IPNB）正式作为一组独立的胆道疾病进行命名。而根据此类肿瘤是否分泌黏液分为IPMN-B和不分泌黏液的IPNB。

二：IPNB的概况

IPNB是一类少见疾病，根据既往的报道看，IPNB只占胆道肿瘤4%-15%，好发于中老年男性（60-66岁）。发病率有着地域分布特点，如东亚高于欧美。在临床表现上此病可表现为右上腹痛、发热、胆管炎、黄疸等，但也有约12%的患者没有明显的临床表现，仅通过影像学发现病灶的存在。病变多为散发，但也有聚集发生的报道，如在日本一印刷工厂中曾出现爆发的病例报道，考虑可能与含氯有机物有关，但其致病原因尚未被证实。此病的主要危险因素有：胆道结石、肝吸虫病感染、PSC、胆道畸形（如胆总管囊肿、家族性息肉病、Gardner综合征等）。

三：IPNB的病理1.IPNB的肉眼表现：胆管内单发或多发的乳头状病灶，伴有胆管的扩张。

此病可累及肝内外大胆管，很少从肝内小胆管处发生。但也有研究认为可以从大胆管壁周围的腺体处发生。约一半左右的病例为多部位发生。根据病变发生的部位，可分为肝内胆管型和肝外胆管型，研究发现亚洲的IPNB多为肝内胆管型（约占67%），而欧美的多为肝外胆管型和肝门部型，肝内胆管型相对少见（约占24.4%）。不同的发病部位可能存在不同的生物学行为，例如肝内胆管型多为产黏液的IPNB（即IPMN-B），病变的侵袭性低于不产黏液的IPNB。相反，肝外胆管型中，不产黏液的占多数。当病灶产生大量黏液时，病变大小从0.5cm-16cm不等（平均2.2-6.0cm），由于肝内胆管型更多为产黏液的病变，故肝内胆管型的病灶相对更大。

图1：IPNB的大体标本，可见病灶成囊实性，内部有乳头状物（图片来源于参考文献1）

产黏液的IPNB是IPNB的一个亚类，约占所有IPNB的40%左右，既往被称为IPMN-B，其乳头状肿瘤分泌大量黏液样物质，堵塞胆总管，进而引起胆总管的扩张（部分病例中可引起全程的胆管扩张，即无论近段胆管还是远端胆管均扩张，这不同于一般的胆管占位性病变，在此病的诊断上有一定的特异性）。大量的稠厚黏液可以导致胆道梗阻进而引发胆管炎症。如上所述，产黏液的IPNB更多发生于肝内，尤以左肝多见（这一现象的原因不详）。肝内大量黏液形成可出现胆管瘤样扩张。在病理分型上产黏液的IPNB更多是胃型和肠型。

2.IPNB的镜下表现：是一种管腔内围绕纤细的纤维血管轴心生长的乳头状/绒毛状增生的异型胆管上皮细胞构成的肿瘤，可伴有黏液和胆道的扩张。在某些IPNB（尤其是嗜酸型）中可见由于水肿和炎细胞浸润而出现间质的扩张。

图2：IPNB的镜下表现，可见纤细的纤维血管轴心（图片来源于参考文献2）

3.IPNB的四个病理亚型：根据细胞角蛋白和黏蛋白的免疫组化结果一般将IPNB分为四类（这一点类似IPMN-P）：胃型、肠型、胰胆管型和嗜酸型。不同的病理亚型可能与病变的浸润性和异型增生程度有关。

图3：IPNB的四种病理亚型的特点（图片来源于参考文献2）

4.IPNB的异型性和浸润性

根据细胞的异型程度可以将病变分为低-中度异型增生和高度异型增生，进一步的发展可出现原位癌、微浸润、间质浸润等。有一系列关于IPNB手术后病理分析提示存在间质浸润的病变占比在31%-74%，术中发现淋巴结转移率在6%-8.2%，进一步的研究分析出现浸润有一定的特点，如更多见于西方国家、更多发生于肝外病灶、胰胆管型相比胃型、肠型更多见。5.几个特殊情况

1）伴有胆管扩张的镜下IPNB

又称为表浅扩展型IPNB，临床中会遇到一些伴有胆管扩张，但在影像学以及肉眼无法发现明显病灶的病例，这些病变只能通过镜下才能被识别。有一项研究认为此类病变占到IPNB的28%。这类病例相对浸润性低，或仅存在微浸润。在术前诊断困难

2）胆管周围腺体起源的IPNB

经典的IPNB起源于胆管上皮，但存在一部分IPNB的病变起源于胆管周围的腺体，随后波及周围的胆管黏膜。在影像学中出现胆管壁憩室样改变提示存在此种可能，目前有学者认为胆道周围腺体发生的IPNB可能是IPNB的另一种起源方式。

6.新的病理学分类

根据细胞异型性的两分类法，在不同地区、不同病理学家之间存在判别的一致性不强，同时两者对判断合并癌变以及侵袭性的准确度不高。为此日韩专家组采取对病变结构形态是否规则一致作为判定标准提出了新的分型方法。

1型：有着规则的乳头状、绒毛状或管状结构和相对一致的形态，低中度异型增生（约占所有IPNB的10%）和部分高度异型增生伴有规则结构的（占30%）属于1型。

图4：1型IPNB的病理表现（图片来源于参考文献2）

2型：表现为不规则结构和不一致的形态，包括了高度异型增生合并不规则结构者（约占IPNB的60%）此外，这种类型通常表现为复杂病变或结构的病灶，如含有筛状、致密管状和实性成分以及肿瘤内相对较大的囊性改变和异型细胞的病灶，以及明显恶变的细胞核改变。此外2型IPNB中也可见到凝固性坏死、神经内分泌分化等表现。

图5：2型IPNB的病理表现（图片来源于参考文献2）

总的说来，1型的IPNB是相对非浸润性的亚型，多肠型和嗜酸型，更多发生于肝内胆管并产黏液。相反2型IPNB更多存在浸润性，肠型或胰胆管型，一些临床研究也发现1型的术后预后好于2型。

四：影像学

在此病的诊断中影像学诊断起了重要的作用，从无症状者的偶然发现，到术后复发的监测。临床上常用的无创影像学手段为CT/MRI。学者们根据此病不同的影像学表现，将IPNB分为四类：

1.局部段或叶扩张型：由于肿物堵塞胆管而导致段或叶的胆管扩张

2.瘤样扩张型：胆管瘤样扩张伴管壁乳头状肿瘤

3.不对称型：与肿物不成比例的胆管弥漫型扩张型，局段性的胆管壁肿物伴胆管弥漫性扩张。

4.无肿物型：表现为胆管弥漫性扩张而不伴有胆管壁肿物。

图6：IPNB的四种影像学表现（图片来源于参考文献3）

在CT/MRI的检查中应该注意的是病变与胆管的关系、病变内有无乳头状实性成分、病变位置与上下游胆管扩张的关系等。

随着内镜技术的发展，直视下观察病灶成为了可能，直视下IPNB的特征性表现为：绒毛状凸起伴或不伴周边鱼卵样或颗粒样黏膜。

图7：IPNB在胆道镜直视下表现（图片来源于参考文献2）五：鉴别诊断：

需要与引起胆道系统扩张的疾病以及肝内囊实性疾病相鉴别，常见的如：先天性胆总管囊肿、胆管结石合并胆管炎、复发性化脓性胆管炎、肝内胆管细胞癌、肝内胆管囊腺瘤、包虫病等。

主要的鉴别点在于：病灶与胆管的关系（这一点类似于胰腺囊性病变的鉴别思路），病灶内实性成分的特点、黏液的存在、胆管扩张的程度与范围等。同时病理学表现也是鉴别的重要点，如是否存在卵巢样基质是MCN和IPNB的重要鉴别点。

六：治疗与预后

由于此病的潜在恶变风险以及作为胆管癌的癌前病变，让怀疑IPNB的患者接受手术治疗是首选的治疗方案。如对于无法接受手术治疗的患者，内镜下支架植入、射频消融等可作为缓解胆道梗阻的姑息性手段。此病的预后相对优于胆管癌，一项Meta分析提示IPNB的术后复发率在13%-29%，1年、3年、5年生存率分别为96%、79%和65%。相对来说，产黏液型IPNB的预后好于不产黏液型IPNB。

参考文献：

1.HyoJungPark.IntraductalPapillaryNeoplasmoftheBileDuct:Clinical,Imaging,andPathologicFeatures.AJRAmJRoentgenol.Jul;(1):67-75.2.YasuniNakanuma.IntraductalPapillaryNeoplasmofBileDuct:UpdatedClinicopathologicalCharacteristicsandMolecularandGeneticAlterations.JClinMed.Dec9;9(12):.3.JaeHoonLim.Intraductalpapillarymucinoustumorofthebileducts.Radiographics.Jan-Feb;24(1):53-.王士东，王小玮等.胆管内乳头状肿瘤的研究现状.临床肝胆病杂志..36(2):-.何蒙娜，张璟等.胆管内乳头状黏液性肿瘤的临床表现与影像学特征研究进展.中国医学科学院学报..39(3):-

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