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急性胰腺炎病人的护理

（一）病因及发病机制（★★）

引起急性胰腺炎的病因较多，我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引起者多见。

1．胆道系统疾病

国内报道约50%以上的急性胰腺炎并发于胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等胆道系统疾病，引起胆源性胰腺炎的因素可能为：

（1）胆石、感染、蛔虫等因素致Oddi括约肌水肿、痉挛，使十二指肠壶腹部出口梗阻，胆道内压力高于胰管内压力，胆汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎。

（2）胆石在移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆道感染引起Oddi括约肌松弛，使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管，引起急性胰腺炎。

（3）胆道感染时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素等，可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。

2．胰管阻塞

3．酗酒和暴饮暴食

大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。

4．其他

（1）手术与创伤：

腹腔手术，特别是胰、胆或胃手术，腹部钝挫伤等，可直接或间接损伤胰腺组织和胰腺的血液供应引起胰腺炎；

（2）内分泌与代谢障碍：

任何原囚引起的高钙血症或高脂血症，可通过胰管钙化或胰液内脂质沉着等引发胰腺炎；

（3）感染：

某些急性传染病如流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等，可增加胰液分泌引起急性胰腺炎，但症状多数较轻，随感染痊愈而自行消退；

（4）药物：

某些药物如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、四环素、磺胺类等，可直接损伤胰腺组织，使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎；

（5）特发性胰腺炎：

尽管急性胰腺炎病因繁多，多数可找到致病因素，但仍有8%～25%的病人病因不明。

（二）临床表现（★★）

急性胰腺炎的临床表现和病程，取决于其病因、病理类型和治疗是否及时。轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。

1.症状

（1）腹痛

为本病的主要表现和首发症状，常在暴饮暴食或酗酒后突然发生。疼痛剧烈而持续，呈钝痛、钻痛、绞痛或刀割样痛，可有阵发性加剧。腹痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛，一般胃肠解痉药无效。水肿型腹痛一般3～5天后缓解。坏死型腹部剧痛，持续较长，由于渗液扩散可引起全腹痛。极少数年老体弱病人腹痛极轻微或无腹痛。

（2）恶心、呕吐及腹胀

起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。

（3）发热

多数病人有中度以上发热，一般持续3～5天。若持续发热1周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。

（4）水、电解质及酸碱平衡紊乱

多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。重症者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低，部分可有血糖增高，偶可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷。

（5）低血压和休克

见于急性坏死型胰腺炎，极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。亦可逐渐出现，或在有并发症时出现。其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。

2.体征

（1）轻症急性胰腺炎

腹部体征较轻，可有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。

（2）重症急性胰腺炎

病人常呈急性重病面容，痛苦表情，脉搏增快，呼吸急促，血压下降。病人腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠呜音减弱或消失。可出现移动性浊音，腹水多呈血性。少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜盾间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。

Cullen征因只有一个单词，故在中央（脐周围），而Grey-Turner征由两个单词组成，故可以出现在两侧腰部。

（3）并发症主要见于重症急性胰腺炎。局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿。

（三）辅助检查（★★）

1．白细胞计数

多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。

2．淀粉酶测定

血清淀粉酶一般在起病后6～12h开始升高，48h后开始下降，持续3～5天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病，但淀粉酶的高低不一定反映病情轻重，出血坏死型胰腺炎血清淀粉酶值可正常或低于正常。尿淀粉酶升高较晚，常在发病后12～14h开始升高，持续1～2周逐渐恢复正常，但尿淀粉酶受病人尿量的影响。

3．血清脂肪酶测定

血清脂肪酶常在病后24～72h开始升高，持续7～10天，超过1.5U/L(Cherry-Crandall法)时有意义。

4．C反应蛋白(CRP)

CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，在胰腺坏死时CRP明显升高。

5．其他生化检查

可有血钙降低，低血钙程度与临床严重程度平行，若低于1.5mmol/L则预后不良。暂时性血糖升高较常见，持久空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死。此外，可有血清AST、LDH增加，血清清蛋白降低。

6．影像学检查

腹部X线平片可见“哨兵袢”和“结肠切割征，为胰腺炎的间接指征，并可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象；腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。

（四）治疗要点（★★★）

治疗原则为减轻腹痛、减少胰腺分泌、防治并发症。多数病人属于轻症急性胰腺炎，经3～5天积极治疗多可治愈。重症胰腺炎必须采取综合性治疗措施，积极抢救。

1.轻症急性胰腺炎的治疗要点

（1）禁食及胃肠减压；

（2）静脉输液，补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡；

（3）腹痛剧烈者可给予哌替啶；

（4）抗感染：因我国大多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗生素；

（5）抑酸治疗：常静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

2.重症急性胰腺炎的治疗要点

除上述治疗措施外，还应：

（1）抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱

积极补充液体和电解质，维持有效循环血容量。重症病人应给予清蛋白、全血及血浆代用品，休克者在扩容的基础上用血管活性药，注意纠正酸碱失衡；

（2）营养支持

早期一般采用全胃肠外营养(TPN)，如无肠梗阻，应尽早过渡到肠内营养，以增强肠道黏膜屏障；

（3）抗感染治疗

重症病人常规使用抗生素，以预防胰腺坏死并发感染，常用药物有氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素、甲硝唑及头孢菌素类等；

（4）减少胰液分泌

生长抑素、胰高血糖素和降钙素能抑制胰液分泌，尤以生长抑素和其类似物奥曲肽疗效较好，首剂μg静注，以后生长抑素/奥曲肽按每小时μg/25～50μg持续静滴，持续3～7天；

（5）抑制胰酶活性：

仅用于重瘟胰腺炎的早期。

重症胰腺炎治疗是在基础治疗上再进行抗感染和抑制胰腺的功能。

3.其他治疗

（1）并发症的处理

对急性坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰竭者，可采用腹膜透析治疗；急性呼吸窘迫综合征除药物治疗外，可作气管切开和应用呼吸机治疗；并发糖尿病者可使用胰岛素。

（2）中医治疗

对急性胰腺炎效果良好。主要有：柴胡、黄连、黄芩、积实、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黄（后下）等，根据症状加减用量。

（3）内镜下Oddi括约肌切开术

可用于胆源性胰腺炎，适用于老年病人，不宜手者。

（4）腹腔灌洗

腹腔灌洗可清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎性因子等。

（5）手术治疗

对于急性出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效，或胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠穿孔、肠梗阻及肠麻痹坏死时，需实施外科手术治疗。

（五）护理措施（★★★）

1.休息与体位

病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复。协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛。因剧痛辗转不安者应防止坠床，周围不要有危险物品，以保证安全。

2.禁饮食和胃肠减压

多数病人需禁饮食1～3天，明显腹胀者需行胃肠减压，其目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。应向病人及家属解释禁饮食的意义，病人口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。

3.用药护理

腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复使用可致成瘾。禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。注意监测用药前、后病人疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变。

4.潜在并发症——血容量不足。

（1）病情观察

注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤黏膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。准确记录24h出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。重症胰腺炎病人如有条件应收住重症监护病房(ICU)，严密监测病人生命体征。

（2）维持水、电解质平衡

禁食病人每天的液体人量常需达到ml以上，故应迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，以维持有效循环血容量。注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。

（3）防治低血容量性休克

特别注意病人血压、神志及尿量的变化，如出现神志改变、血压下降、尿量减少、皮肤黏膜苍白、冷汗等低血容量性休克的表现，应积极配合医生进行抢救：

1）迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。

2）病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入。

3）尽快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。

4）如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。

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