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第31期病例

患者男性，33岁，间断发作性上腹部疼痛9月，病初于外院行胃镜示十二指肠球降部交界处大片粘膜水肿，覆白苔，十二指肠降段局部隆起，活检病理见十二指肠降段粘膜慢性炎伴少许胰腺组织；MRCP见胰头信号异常，考虑炎性病变；EUS见胰头肿大，胰腺未见占位。临床考虑“慢性胰腺炎”，对症治疗症状缓解，但其后反复发作腹痛。近期腹部增强CT示胰头区可见混杂密度影，边界不清，密度不均，不均匀强化，包绕十二指肠，周围脂肪间隙模糊；EUS见胰腺钩突不规则低回声，边界不清，回声不均。肿瘤标志物、IgG亚类正常。临床考虑“慢性胰腺炎伴急性发作，胰腺癌待除外”。18F-FDGPET/CT图像如下：

FDGPET/CT图像表现很简单，胰头十二指肠区可见代谢增高灶，其余部位未见明显异常，盆腔内有肠道生理性摄取。

对于该病变的解读，第一步是定位：病变定位是在胰头还是十二指肠上，或者是二者的间隙直接指向不同的鉴别诊断。PET/CT上可见摄取增高区位于十二指肠，并且从球部蔓延直降部，肠周脂肪间隙模糊，肠壁似有肿胀。

十二指肠代谢增高的原因包括：肠道生理性摄取、炎症、恶性病变。由于肠道生理性摄取多出现于结直肠，其次是回肠，再次为空肠，十二指肠的生理性摄取最低；加上CT可见肠壁肿胀及肠周脂肪间隙模糊，因此首先除外生理性摄取。此外，肠壁不僵硬，累及范围较大但无肠梗阻表现，以及胃镜活检结果暂不支持恶性病变。十二指肠炎症所致摄取增高常见于溃疡，多与HP感染相关，球部多见。而本例的病史中我们注意到比较有意思的一点——活检病理提示“十二指肠降段粘膜慢性炎伴少许胰腺组织”，正常情况下胃镜活检取材很表浅，不可能取到胰腺组织，活检见到胰腺组织说明存在异位胰腺。

异位胰腺是由于胚胎时期一个或多个胰始基随原肠纵行生长形成的，可发生于消化道任何部位或消化道以外的组织，其中以胃和十二指肠最常见（60%），其次是空肠（20%）、回肠（10%）、肠系膜（5%）。在消化道中的异位胰腺多位于黏膜下层，大小不等，有正常的腺泡、导管和胰岛，具备正常的胰腺功能。异位胰腺的外分泌腺产生的胰蛋白酶可引起消化道黏膜糜烂、形成溃疡、出血[1]。这就解释了本例中十二指肠球部至降部炎症形成的原因。

除此以外，胰头区偏腹侧也可见小片状代谢增高区，远端胰管、胆总管未见扩张。

这个部位可能位于胰腺上，也可能是在胰头和十二指肠之间的间隙，为了更好的观察病变特点，我们查阅了增强CT。从动脉期图像上我们可以看到胰腺组织外侧片状低强化区，呈半环状环绕十二指肠内侧壁，与十二指肠浆膜面有分界，同时十二指肠壁肿胀观察的更清晰；病变主体与胰头也有分界，仅在钩突部分似嵌入胰腺组织。

该病变主体定位于沟槽状区域——即胰头背侧、十二指肠降部和胆总管下段间的潜在间隙（内界——胰头，外界——十二指肠降段浆膜层，前界——十二指肠球或胃窦，后界——十二指肠水平段或下腔静脉），同时部分累及胰腺钩突。根据病变的定位、形态特点、同时存在异位胰腺，我们考虑沟槽状胰腺炎、异位胰腺、十二指肠炎症可能性大。

沟槽状胰腺炎（groovepancreatitis,GP）多见于中年男性，十二指肠异位胰腺、胰腺分裂等各种原因所致的十二指肠副乳头解剖学异常或功能性障碍、长期饮酒都是GP的重要发生因素，如下图[2]。当十二指肠副乳头附近的异位胰腺出现慢性炎症、纤维化改变，引起副乳头功能障碍及胰液排出不畅而淤滞在胰腺背侧，导致GP生。另外长期饮酒也是GP诱发因素，可使十二指肠Brunner腺体增生，导致胰液排出不畅，同时过量饮酒可使胰液黏稠度增加，胰液排出受阻。

GP的影像特点包括：

十二指肠壁增厚（降段尤其是十二指肠副乳头处），肠腔可出现狭窄——主要与肠壁平滑肌增殖及十二指肠Brunner腺体增生有关；

十二指肠壁内囊性病变，囊大小不等，大者可引起压迫症状——94%的GP患者可见十二指肠壁内小囊肿[2-3]，可能与十二指肠内异位胰腺组织有关，也可能与副胰管扩张有关。本例中增强CT也可见十二指肠壁内多个小囊性病变，如下图：

沟槽状区域内软组织影——局部纤维化及瘢痕形成，强化不明显，有轻度延迟强化；

病变病变累及较广泛者可有胰腺组织受累和邻近主胰管狭窄；

病理上GP的炎症反应通常较自身免疫性胰腺炎轻，因此FDG代谢活性多为轻中度增高；

胰头周围可伴慢性炎性淋巴结。

虽然我们考虑为异位胰腺＋沟槽状胰腺炎可能性大，但由于其发生胰腺癌的几率高于正常人群，并且超声内镜和细胞学检查回报了可疑恶性的结果，最终患者接受了胰十二指肠切除术，病理为慢性胰腺炎伴急性炎，多处胰管内蛋白栓子形成，可见多量嗜酸性粒细胞浸润，胆总管上皮呈中度不典型增生。

这个病例的病变不多，诊断看上去似乎很简单，但正确的鉴别诊断前提是掌握相应部位所有疾病，仔细分析，才能得出最后的结论。另外，对于“简单”的病变，仔细观察和分析细节非常重要，不仅仅是PET/CT，还要善于利用其它必要的资料。书写一份报告跟写论文的道理类似，有目的（检查目的）、背景（病史）、方法（检查方法）、结果（检查所见）、结论（检查结论）。一份报告中，在检查所见中描述的所有病变特点，包括报告中的病史，都指向了最后的检查结论。如果仅仅描述XX病灶代谢增高，大小多少，SUV多少，那么检查结论可能会缺乏充分的立足依据。

病例提供：医院核医学科胡桂兰

作者：医院核医学科胡桂兰

作者：医院核医学科罗亚平

参考文献：

实用胰腺病学.pp-.

Clinicoradiologicalappraisalof‘paraduodenalpancreatitis’:Pancreatitisoutsidethepancreas!IndianJRadiolImaging.，25(3):–.

MultidetectorCTimagingofthepancreaticgroove:differentiatingcarcinomasfromparaduodenalpancreatitis.ClinicalImaging,40:–.