一、急性胃肠炎

发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可有异常发现。

二、急性阑尾炎

大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点(McBunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。

三、急性胆囊炎

好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊，伴有胆道梗阻者可有黄疸。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出，是首选检查方法。

四、急性胰腺炎

多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高，但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后，故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能，重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高。X线腹部平片可见胃与小肠明显扩张，或伴横结肠扩张。CT检查可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。CT增强扫描可判断有无胰腺坏死，是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。

五、急性盆腔炎

是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候，且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。妇科B超检查可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。

六、胃、十二指肠溃疡穿孔

胃、十二指肠溃疡好发于中青年，以中上腹痛为主，多为持续性痛，多在空腹时发作，进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时，突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、呕吐，发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有轻压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”，反跳痛，肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，可表现为转移性腹痛，应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外，溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高，应与急性胰腺炎鉴别。

七、异位妊娠破裂

育龄妇女停经超过6周或数月者，突发性下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量流血。下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，常有休克表现，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血绒毛膜促性腺激素（HCG）测定明显升高。妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。对腹腔穿刺无不凝固血液者，可做阴道后穹隆穿刺，常有阳性结果。妊娠试验阳性。妇科检查、血清甲胎蛋白（AFP）或HCG测定、B超检查、CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。

八、腹腔脏器破裂

常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、胰腺断裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然，持续性腹痛常涉及全腹，常伴休克。全腹膨隆，压痛、肌紧张和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。妇科检查、血清AFP及HCG检测、B超或CT检查等可与异位妊娠破裂相鉴别。此外，还需与腹部卒中等少见病相鉴别。如为空腔脏器破裂，X线腹部平片检查可发现膈下游离气体，腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液，检测其肌酐含量可明显升高。

九、急性肠梗阻

可见于各种年龄病人，儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝嵌顿或肠粘连引起的为多，老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周围，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气。腹部膨隆或腹部不对称，可见肠型或蠕动波，腹部压痛明显，肠鸣音亢进，可闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显或伴肌紧张及反跳痛，或有血性腹水，并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻。结肠梗阻的常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转，常有腹胀和肛门停止排便排气。对肠梗阻病人应常规检查腹股沟区有无肿块，与嵌顿疝鉴别。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。生化检查可有异常，如电解质紊乱、酸中毒等。X线腹部平片检查可发现肠腔充气，并有液气平面、闭襻肠管影。上消化道泛影葡胺造影和小肠镜检查可观察近端小肠梗阻，但在怀疑有结肠梗阻的病人禁用消化道造影。腹部术后出现早期肠梗阻者，应注意是否存在低钾血症、术后早期炎性肠梗阻、术后胃肠无力症、术后肠麻痹、术后肠系膜血管栓塞或血栓形成等。

十、胆管结石、胆管炎

常有右上腹痛反复发作病史。典型者常有Charcot三联症：腹痛，寒战、高热和黄疸。可伴有恶心、呕吐。重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症:腹痛，寒战、高热，黄疸，中毒性休克和意识障碍。皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高，可出现中毒性颗粒。肝功能检查有异常变化。B超、CT、MRCP等均有助于诊断。

十一、尿路结石

腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，常伴有腰痛。输尿管结石起初是腰痛，当结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，男性病人可有睾丸反射痛。腹部压痛不明显，但常有肾区叩击痛。疼痛发作时伴有血尿为本病的特征。多有类似疼痛发作史。其特点是症状重、体征轻。腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。尿常规检查有助于诊断，尿红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石，因为90％的尿路结石都是放射线穿不透的，借此可与胆囊或胆管结石相鉴别。静脉肾盂造影可观察结石及其阻塞部位，结石阻塞侧的肾盂往往延迟显影。泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。

十二、急性心肌梗塞

急性心肌梗塞和急性心包炎的症状有时很像急性胰腺炎或胃十二指肠溃疡穿孔。表现为上腹部突发疼痛，但多见于中老年人，心肌梗塞的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛。其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，可出现休克。上腹部或有轻度压痛、但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱，常规心电图检查或心肌酶谱测定可以确诊本病。

十三、腹主动脉瘤破裂

常见于60岁至70岁的老年病人，男性病人有吸烟史、糖尿病或高脂血症等是该病的危险因素。典型临床表现为三联征：①腹部和腰背部持续性剧烈疼痛；②腹部可触及搏动性肿块；③低血压或休克。诊断的关键在于对该病提高警惕，B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断，但该病常常没有时间进行这些辅助检查。

十四、胸，腹主动脉夹层

是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在主动脉内、外层之间形成夹层。病人多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部检查可无明显体征。及时做胸、腹部增强CT、血管造影或磁共振血管成像检查有助于诊断。

十五、肠系膜血管栓塞或血栓形成

肠系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房颤病史，而血栓形成往往发生在术后，尤其是门静脉高压症行断流和脾切除术后或恶性肿瘤术后，或病人存在血液高凝状态。突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。发病开始时腹痛程度与腹部体征不成比例，腹部压痛轻，肠鸣音活跃，随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并迅速出现休克。X线腹部平片可见肠管扩张，气液平面，但X线腹部平片也可无异常发现。凝血功能检测、彩色多普勒检查、磁共振血管成像或血管造影可明确诊断。需与肠扭转、肠套叠或急性出血性肠炎等鉴别。

十六、铅中毒

见于长期接触铅粉尘或烟尘者，偶尔可见于误服大量铅化合物者。铅中毒可分为急性与慢性，均以阵发性腹部绞痛为其特征。通常腹痛发作突然，多在脐周围。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。腹部体征不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱，临床易误诊为肠梗阻。齿龈边缘可见铅线，此为铅中毒的特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅检测明显升高可以确诊。

糖尿病患者早知道：如何防治糖尿病肾病

糖尿病患者中约有20%-40%可发生糖尿病肾病，糖尿病肾病是导致终末期肾功能衰竭的重要病因之一，在欧美发达国家，糖尿病肾病患者在透析病人中所占比例超过40%，中国的情况也不容乐观，随着我国糖尿病肾病发病率的逐年升高，进入终末期肾功能衰竭需长期接受血液透析或肾移植的患者日益增多，从而带来沉重的社会和经济负担。因此，早期防治糖尿病肾病具有重要意义。

早期糖尿病肾病最重要的现象是尿白蛋白排出量稍高于正常人，称微量白蛋白尿，尿白蛋白排出量为20-μg/分钟或30-mg/24h或尿白蛋白/肌酐(ACR)30-mg/g。一旦出现临床蛋白尿(尿蛋白0.5g/24h)，肾小球功能呈进行性不可逆转地下降。糖尿病肾脏病早期时候没有任何表现。

可能通过三种途径得到确诊。

一种途径是通过查体，或者自己商业保险自己查体，到相关查体机构。可以查尿，发现有蛋白尿。

第二途径，内分泌大夫常规查尿发现。

第三个途径就是病人出现症状后来就诊，这往往就已经很晚了，到糖尿病肾病的四期或以后了。提倡糖尿病患者预防为主，定期查尿，早期发现。

怎样诊断糖尿病肾病？

怎么判断蛋白尿是由肾病引起来的，还是由其他病引起来的，有时候挺困难的。现在有一些给大夫用的临床实践指南，大夫一般按照这个指南来判断这个病人。有两条可以确诊糖尿病肾病，第一条就是微量蛋白尿加眼底病变。微量蛋白是说尿蛋白比较少，每天总量不超过0.3克，或者是要按每分钟算，每分钟不超过微克蛋白，叫微量蛋白。如果微量蛋白同时有眼底病变，就可临床诊断糖尿病肾病，这是一条。第二条，临床上每天尿蛋白已经超过0.3克的糖尿病患者，基本可以确定糖尿病肾病。有时候我们看尿常规检查里面说尿蛋白一个加号或两个加号，这只是定性，并不十分可靠，必须做24小时尿蛋白定量。每天尿蛋白超过0.3克，叫做临床显性蛋白尿，糖尿病患者出现显性蛋白尿，一般可确定为糖尿病肾病。下面两种情况不是糖尿病肾病。第一，如果是有蛋白尿，不管是微量的，还是大量的，或者叫临床显性的，同时又有血尿，一般不是糖尿病肾病。这个血尿有加号，它也不准确。如果第一次尿试纸条有一个加号，第二天再查可能就没有加号了。要对血尿有加号的患者做尿沉渣显微镜检查才能确定到底有没有血尿。此外，如果患者肾功能都不好了，都没有出现蛋白尿，这样的患者虽然有糖尿病，这个肾病也不是糖尿病肾病。但是医生面对患者的时候，患者的病情不可能落在这一条，或者落在那一条，临床情况很复杂，需要结合多方面信息综合判断。

糖尿病肾病可分成五期。第一期为肾小球高滤过期，高滤过看起来是肾功能很好的表现，但实际上高滤过是肾脏超负荷工作的表现，会加快进入第二期的速度，并不是什么好事情。良好的血糖控制和体重控制科缓解高滤过。第二期仍然可以有高滤过表现，部分患者高滤过状态消失，运动时可出现微量白蛋白尿，系可逆性。从第三期开始出现白蛋白尿，刚开始是微量白蛋白尿，这一期如果好好控制血糖、血压、血脂、饮食、体重，微量白蛋白尿在部分患者是可以消失的。随着糖尿病肾病的发展，肾脏病变的越来越严重，白蛋白尿逐渐增多，进入糖尿病肾病第四期，表现为临床白蛋白尿，即常规方法即可以检测到的白蛋白尿。一旦进入第四期，糖尿病肾病即不可逆，可以通过各种手段减少白蛋白尿，但是白蛋白尿不可能消失。大多数患者出现高血压，肾小球滤过率开始下降。糖尿病肾病继续进展，出现肾功能下降，最后会导致肾衰竭。糖尿病病变是在不断进展过程中的，通过适当的干预，可延缓这一过程。到了第五期为终末期肾衰，特点是普遍的肾小球毛细血管闭塞，伴有肾小球玻璃样变，肾小球滤过率已很低，氮质潴留，高血压明显，需要肾脏替代治疗(血液透析、腹膜透析或肾移植)。并不是每个糖尿病患者均会经过上述5个阶段，相反有大多数患者只停留在开始二个阶段，病程20-30年后仍无明显肾脏损害。但是一旦发展到第三期即微量白蛋白尿阶段，则很有可能继续向四期发展，出现典型的糖尿病肾病表现。治疗上应力图使病情停留第三期，一旦到第四期，病程呈不可逆，绝大多数患者会进入终末期肾衰。所以，糖尿病肾病，贵在尽量的早发现，早预防，早治疗，不要等到很严重的时候才重视。

糖尿病肾病尚无特效疗法。处理原则为：①严格控制血糖，尽可能使血糖接近正常水平，防止和延缓发生糖尿病肾病；②延缓肾功能减退的速度；③透析治疗和肾移植。

1.严格控制血糖，在出现临床糖尿病肾病之前，也就是在糖尿病早期，用胰岛素泵或多次皮下注射胰岛素严格控制糖尿病，使血糖保持基本正常，可以延缓甚至防止糖尿病肾病的发生和发展，降低增高的肾小球滤过率和改善微量白蛋白尿，对其他并发症也有益处。出现临床糖尿病肾病后降糖药物一般应改用胰岛素。

2.控制高血压，高血压会促进肾功能衰竭的发展，有效的降压治疗可以减慢肾小球滤过率下降的速度，降低尿白蛋白排出量。血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可作为首选药物，常需要联合其他降压药，如钙拮抗剂，利尿剂，β受体阻滞剂等。糖尿病患者的血≥/80mmHg就应该用降压药，应控制在/80mmHg以下，对于尿蛋白定量大于1g/24小时患者，血压应控制在/75mmHg。降压治疗对糖尿病的视网膜病变也有益处。但老年人肾功能不全或血肌酐较高的患者，则需谨慎使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如洛汀新、氯沙坦、代文、安博维等），尤其要警惕高钾血症的发生.

3.限制蛋白质摄人，适当减少饮食中蛋白质数量(0.8//kg?d)可以减低肾小球内压力，减轻高滤过和降低尿蛋白。相反，高蛋白饮食会加重肾功能损伤。已经出现肾功能不全者更应限制蛋白质的摄人，并应食用含必需氨基酸高的蛋白质。

4.透析治疗和肾移植，一旦出现肾功能衰竭，透析治疗和肾移植是有效的办法。

下面我将介绍我科治疗糖尿病肾病取得很好疗效的一个典型病例：患者，女性，63岁，发现糖尿病12年，1年前开始出现浮肿、蛋白尿，曾行肾穿刺病理诊断为“糖尿病肾病”，予降压、利尿及控制血糖等治疗。患者反复浮肿，曾多次到我院肾内科住院诊治，最近一次于年1月到我科住院，当时全身浮肿，腹部膨隆，双下肢重度水肿，伴气急、呼吸困难，查血生化示：白蛋白20g/L，血肌酐正常。24小时尿白蛋白定量12.92g。此患者有糖尿病病史，且有大量尿蛋白及低蛋白血症，符合糖尿病肾病诊断。入院后予利尿、控制血压及控制血糖等常规处理，同时予抗凝、活血化瘀、改善微循环等综合治疗后患者血白蛋白上升，浮肿消退，气急改善，症状明显好转后出院。现已出院2个多月，病情稳定，未再来住院。我们的经验是对于进入糖尿病肾病第四期的患者，此时患者出现大量蛋白尿及高度浮肿，甚至并发心功能衰竭，必须采取中西医结合的综合治疗措施，除了利尿、控制血压及血糖之外，还应采取抗凝、活血，改善全身微循环等措施，有利于缓解病情。同时要积极向糖尿病肾病患者做必要的宣传和教育，如嘱患者注意饮食控制，少吃多餐，避免摄入过多水分，若出现浮肿、气急症状，医院就诊等。

提及康复治疗，众多人甚至医务人员尚存在误解，以为就是针灸、推拿、按摩……其实不然。康复治疗是治疗，不是锻炼，也不是保健。误区一：康复治疗=锻炼身体“康复治疗就是教人活动活动，锻炼身体，完全没有技术可言。”这样的观点是非常错误的。持这种观点的人认为康复治疗很简单，自己操练就行，不需要技术，更不愿意花钱。专家观点康复训练属于医学范畴，而不等于体育锻炼。康复的服务对象并非严格意义上的正常人，其随时都会出现病情变化，不能按照体育训练来对待他们。由没有医学知识的人训练病人，可能对病人造成不应有的损害。正规有效的康复训练应该在康复医师、治疗师等组成的康复团队的专业指导下才能帮助患者尽快恢复。误区二：康复治疗=针灸、推拿、按摩……由于我国康复医学起步晚，康复医学的科普知识宣传不够，使康复医学的观念仍停留在推拿、按摩、针灸等治疗手段上。另一方面，理疗，包括利用电、光、超声、磁、力（含运动、压力）热、冷等，历史悠久，范围宽广。医院康复医学科的前身，即是“理疗科”，医院甚至还保留这样的称谓。但理疗不等同于康复治疗，理疗只是康复治疗的组成部分之一。专家观点针灸、推拿、按摩只是康复治疗的一部分内容，称之为中国传统康复治疗。而现代康复医学的主要治疗方法是运用现代解剖学、运动学、神经发育理论、功能代偿理论以及运动在学习理论等，是以运动疗法为主的各种功能恢复训练。现代康复治疗手段有许多，包括物理治疗（运动治疗和理疗）、作业疗法、言语治疗、心理治疗、康复生物工程等。现代康复治疗和传统康复治疗应该相互结合、取长补短。误区三：康复治疗=晚期的事儿提起康复治疗，许多人都会误认为这人是不是不行了。目前，也确实有不少医务人员在为病人提供治疗的过程中，只看重对疾病的治疗情况，而不







































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