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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

年07月08日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第98次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，与会者包括消化内科蒋彩凤副教授、肿瘤内科焦晓栋主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，医院普四科彭俊峰医师讲课；第二部分为5例胰胆肿瘤病例讨论。

学术讲座

普外四科彭俊峰医师NF-κBregulatesGDF-15tosuppressmacrophagesurveillanceduringearlytumordevelopment

癌基因的激活、抑癌基因的失活等多种基因改变可以使正常的组织细胞向异常增殖的肿瘤细胞转变。在肿瘤细胞形成的早期，机体的免疫细胞进入肿瘤组织识别并且杀伤、清除肿瘤细胞的功能称为免疫监视。因为有这一功能的存在，我们体内的免疫系统可以及时地清除机体内的恶性转化细胞，从而阻止肿瘤的形成。但这一功能也有失灵的时候，此时出现恶性转化的细胞可以逃脱免疫系统的监视和杀伤，进一步成为癌细胞，这是癌症的形成和进展过程中一个重要的环节。有关肿瘤细胞逃脱免疫监视的问题，一直以来都是肿瘤免疫学领域研究的热点。NF-κB是一种参与肿瘤细胞和免疫细胞通讯的转录因子。NF-κB的亚单位p65（也称为RelA）表达于所有的哺乳动物细胞中。有研究发现NF-κB保护表达Ras蛋白的癌变细胞免受固有免疫细胞的杀伤，但NF-κB在肿瘤细胞逃脱巨噬细胞的杀伤中所发挥作用机制尚不明确。基于上述理论基础，本文的作者推断NF-κB调控肿瘤细胞中GDF-15的表达，进而抑制巨噬细胞对肿瘤细胞的杀伤，从而促进早期癌症的进展，并设计了一系列实验进行了验证。

该研究发现，GDF-15蛋白的表达与p65基因有关，GDF-15可以抑制巨噬细胞对转化细胞的杀伤，GDF-15可以促进肿瘤组织的生长。GDF-15的表达受到NF-κB的调控，在早期胰腺癌的进展中有重要作用。GDF-15可作用于TAK-1，抑制NF-κB信号通路，抑制TNF和iNOS等细胞毒因子的产生，进而抑制巨噬细胞的细胞毒活性。

该研究发现了GDF-15在胰腺癌细胞逃避免疫监视所发挥的作用，可作为一种早期诊断胰腺癌的分子标志物，并且为胰腺癌的诊治提供的新的靶点和思路。

病例讨论

一、普外四科李健医师：胰头钩突占位1例

患者中年女性，因“空腹后心慌、出汗，体检发现胰腺占位1月”就诊，患者自述于2年前开始出现空腹、劳累后心慌、出汗，有黑曚发作一次，无抽搐、大小便失禁，无感觉、运动障碍，无腹痛、腹胀，进食后症状可明显缓解。1月前患者情绪激动后出现上腹部疼痛，医院就诊，诊断考虑胰腺炎，行抗炎、补液、抑酸、抑酶等对症支持治疗，症状缓解，住院期间腹部CT检查提示：胰腺钩突区占位病变（钩突区腹腔动脉右侧可见低密度灶，横截面约2.4*2.2cm，上下径约4.8cm，强化不明显），恶性不除外；门静脉局部狭窄，淋巴结增大，考虑“胰头钩突占位”；OGTT试验2h血糖轻度升高，空腹胰岛素、C肽释放试验正常。外院PET-CT（18F-FDG+68Ga-SSA）提示胰腺钩突后部不均匀FDG摄取增高，考虑为生理性改变，请随访；腹膜后多发FDG摄取不高淋巴结，考虑炎性；胰腺钩突小片状DOTATOC摄取轻度增高灶，考虑神经内分泌肿瘤可能，胰腺其他恶性肿瘤不完全除外。为求进一步治疗，来我院就诊。患者平素体健、既往无特殊，入院查体：未见明显阳性体征。入院后血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物、末梢血糖监测等均未见明显异常。IgG4:2.79g/L（正常值0.03-2.01）。院内胰腺MRI平扫+增强提示：胰腺钩突类圆形异常信号影，边界清，长径约1.4cm，T1WI及T2WI均呈高信号，增强扫描呈乏血供，考虑血肿。

消化内科蒋彩凤副教授：该患者自述有低血糖症状，但血糖水平未见明显异常，未见明显的Whipple三联症，内镜下见十二指肠乳头大致正常，超声内镜下见乳头回声大致正常，胰头钩突部可见大小约30*12mm极低回声团块，边界清楚，周围血管走行自然，胆总管末端未见明显扩张，胰管未见扩张，腹腔干周围未见明显肿大淋巴结。该肿瘤不同于胰腺恶性肿瘤的超声内镜下表现，诊断首先考虑胰腺神经内分泌肿瘤，其次需考虑其他良性肿瘤可能。

普外四科陈丹磊副教授：该患者临床症状并不明显，Whipple三联症表现不典型，实验室检查OGTT试验、空腹胰岛素、C肽释放试验包括PET-CT（18F-FDG+68Ga-SSA）检查均未见明显异常，仅影像学提示胰腺钩突部占位，诊断胰岛素瘤证据不足。该占位边界较清，对周围组织器官呈压迫表现，不同于胰腺恶性肿瘤对周围组织的侵犯特点，考虑良性疾病可能性大。

普外科邵成浩主任：该患者没有明确的低血糖发作的临床表现，相关血指标检查结果也不支持胰岛素瘤诊断。目前影像学提示胰头钩突部占位，边界较清，强化不明显，前后影像学提示肿块有缩小，至于胰腺的血肿，多见于胰腺炎后假性囊肿出血，或者胰腺动脉瘤，临床很罕见，本患者不考虑。根据目前影像学表现，基本可排除胰腺癌可能，但诊断尚不明确，暂不考虑手术，1月后复查。

二、普外四科李健医师：胰体占位1例

患者老年男性，因“腹胀不适3月”余就诊，患者3月前开始无明显诱因出现阵发性腹胀不适，余无明显异常，医院行腹部超声检查示“胰腺回声不均质”，行胰腺CT和MRI平扫+增强均提示“胰腺体部异常密度灶，边界欠清，轻度强化”；胃镜提示：食管静脉瘤，慢性糜烂性胃炎，十二指肠球炎；2月后复查胰腺MRI平扫+增强提示“胰腺体部异常信号，较前范围增大”为求进一步诊治，来我院就诊，患者自患病以来，一般情况尚可，体重下降约5公斤，吸烟多年，入院查体上腹正中部压痛，无反跳痛，余未及明显异常。血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物等未见明显异常。本院CT平扫+增强胰腺未见明显异常。

消化内科蒋彩凤副教授：该患者超声内镜下十二指肠乳头大致正常，胰腺回声增粗增强，胆总管末端未见扩张，胰管未见扩张，胰腺体尾部可见一范围约30*15mm不均匀回声区，内部可见多发小片状无回声及点片状高回声，边界欠清，占位效应不明显。回声表现类似于炎症表现。

普外四科陈丹磊副教授：该患者临床症状不典型，各项血指标包括肿瘤指标均正常，仅见血糖轻度升高，影像学提示胰体部异常密度灶，CT和MRI呈轻度强化表现，胰腺癌表现不典型，可能为低度恶性或良性疾病，需要进一步检查。

普外科邵成浩主任：该患者无明显腹痛、黄疸等典型临床表现，肿瘤指标均正常，仅影像学提示胰体异常密度灶，但未见胰腺轮廓、胰管的占位性改变，胰周脂肪间隙存在，未见肿大淋巴结，增强扫描较正常胰腺组织强化，延迟期更明显，类似于胰腺神经内分泌肿瘤表现，目前可以排除胰腺导管腺癌，但需进一步行PET-CT（18F-FDG+68Ga-SSA）检查，如排除神经内分泌肿瘤，可考虑继续观察病情变化，必要时再次行超声内镜穿刺取活检，明确占位性质。

三、普外四科李健医师：胰头颈占位1例

患者中老年女性，因“口干2月，尿色发黄伴乏力1月余”就诊，患者2月前开始无明显诱因出现口干，1月前开始无明显诱因出现尿色发黄，伴有全身乏力，休息不能缓解，血检验提示肝功能异常（TB:70.5umol/L↑、DB:31.3umol/L↑、ALT:U/L↑、AST:U/L↑），CT平扫提示肝内外胆管扩张，为求进一步治疗，来院就诊。自患病以来，患者食欲下降，小便色黄，体重下降约3kg，既往便秘史8年，入院查体全身皮肤、巩膜轻度黄染，腹部查体未及明显异常。入院查血常规、电解质、凝血功能等未见明显异常，肝功能较前进一步恶化，肿瘤指标升高（CA19-9：.3U/ml↑，NSE:22.4ug/L↑）；腹部超声提示肝内外胆管扩张，胰腺实性占位；腹部CT平扫+增强提示：胰腺头、颈部占位，考虑IPMN恶变，继发胆道系统、胰管扩张（胆总管最宽处约1.5cm），腹内多发小淋巴结见片状低密度影。

普外四科陈丹磊副教授：该患者目前已出现黄疸的临床表现，影像学表现肝内外胆管及胰管明显扩张，胰腺头颈部占位，可见一低密度病灶，呈乏血供表现，与周围组织关系密切，且部分门静脉被侵犯变形，其后方主胰管迂曲、扩张明显，结合肿瘤指标，诊断考虑胰头颈部恶性肿瘤。该患者黄疸时间较长，肝内外胆管及主胰管扩张明显，但黄疸水平相对不高，说明肿瘤生长时间较长，结合主胰管扩张已超过1cm，可能为主胰管型IPMN恶变（IPMC）。根据目前情况，有手术指征，手术方式考虑胰十二指肠切除术。

普外科邵成浩主任：该患者目前表现为黄疸症状，影像学显示胰头颈的实性肿块，从肿块的乏血供表现及对周围组织结构的侵犯，诊断考虑胰腺恶性肿瘤。IPMN到IPMC的病程时间往往较长，患者既往会有慢性胰腺炎或腹痛的临床表现，内镜下可见十二指肠乳头产粘液，目前仅见主胰管扩张，诊断IPMC证据不足。据目前检查结果，患者黄疸水平不高，需尽快手术，影像学提示门静脉与肠系膜上静脉结合部被肿瘤侵犯，需行血管切除重建，术中需动脉先行，避免大出血。

四、普外四科滕世峰医师：胰尾占位伴肝转移1例

患者青年男性，因“间断性上腹痛5月余”就诊，患者于5个月前无诱因下出现上腹部疼痛，持续数小时，此后反复发作，可自行缓解，未予重视，未治疗，2月前，医院查上腹部增强CT提示：肝脏多发转移瘤可能，胰尾区似见低密度影，行PET-CT检查提示：胰腺体尾部软组织肿块伴代谢增高，肝多发等高代谢结节，考虑胰腺恶性肿瘤伴肝内多发转移。为进一步诊治来我院；患者既往无特殊，一般情况可，体重减轻约4公斤，入院查体未及明显异常，血检验，仅单一肿瘤指标升高（NSE:22.4ug/L↑）。

消化内科蒋彩凤副教授：该患者超声内镜下见十二指肠乳头回声大致正常，胰腺回声大致正常，胆总管、胰管未见扩张，胰尾部可见大小54*33mm实性低回声占位，内部回声欠均匀，边界尚清，包绕脾血管。胰尾占位考虑NEC。

普外四科汤靓主治医师：根据患者影像学提示，CT平扫期可见肝脏多发低密度类圆形占位，边界较清，胰尾病灶可见钙化，增强后可见肝内病灶大部分呈快速强化且强化明显，部分呈环形强化，而胰尾强化不明显，但不同于胰腺癌乏血供表现，符合神经内分泌肿瘤的异质性表现，诊断考虑pNET伴肝内多发转移，结合PET-CT中病灶代谢程度呈轻度增高，说明肿瘤恶性程度不高，可能为G2级。目前需要行胰腺原发灶和肝转移灶的穿刺活检，根据病理结果行后续治疗。

普外科邵成浩主任：同意上述观点，该患者诊断考虑pNET伴肝内多发转移，目前暂无手术指征，目前需先取得病理结果，根据肿瘤的增殖指数行后续治疗。尽可能将肿瘤负荷降低到最小程度，为手术完整切除原发灶创造机会，避免以后原发灶增大后对周围组织器官的侵犯，造成其它器官功能障碍，影像患者的生活质量及寿命。

五、普外四科杨光医师：pNET伴脑内多发转移、纵膈淋巴结转移1例

患者为中老年男性，因“胰体尾脾切除术后8月余”来院就诊，患者8个月前发现胰体占位行胰体尾脾切除术，术后病理提示胰腺NETG3（Ki-%+），脉管内见瘤栓，伴坏死，切缘阴性。术后第10天突发癫痫，行头颅CT平扫提示脑内多发占位，予对症治疗，未再发作；行PET-CT检查提示脑内多发病变伴代谢异常考虑恶性；纵膈多发肿大淋巴结伴代谢增高考虑恶性，腹腔术区未见代谢增高。经MDT讨论后开始行CapTem方案化疗（替莫唑胺mgqdD10-14；卡培他滨1gbidD1-14，休息2周），每周复查血常规、肝肾功未见明显异常，口服德巴金控制，未再次出现癫痫发作。饮食佳，食欲佳，体重稳定。完成6个疗程治疗后复查，头颅MRI和PET-CT（18F-FDG+68Ga-SSA）检查，提示脑转移灶、纵膈转移灶较前进展，新发椎体转移。

肿瘤内科焦晓栋主治医师：该患者的术后病理提示增殖指数很高，并没有明确神经内分泌瘤还是神经内分泌癌，神经内分泌癌（NEC）和高增殖活性的神经内分泌瘤（NETG3）的增殖指数均可高，对于NETG3选择CapTem方案，而且卡培他滨的代谢物和替莫唑胺可透过血脑屏障，治疗期间多次复诊，颅内病灶有缩小，说明上述方案治疗有效，癫痫症状未再发作。但患者近期复查，发现纵膈淋巴结增大程度比较明显，有上腔静脉受压表现，而且出现了新的骨转移灶，为避免出现上腔静脉综合征，需要尽快干预。有必要对纵膈肿瘤进行穿刺活检，明确肿瘤是否进展为NEC，如果病理证实为NEC，需要尽快采用EP方案化疗，如果不是NEC，放化疗效果不显著，可考虑行支架置入或局部放疗。

普外科邵成浩主任：同意上述意见，患者行CapTem方案治疗后纵膈病灶进展明显，提示肿瘤可能出现进展，需要再次明确病理情况，可行纵膈肿瘤穿刺活检，根据病理结果尽快调整用药方案，避免出现上腔静脉综合征严重表现。目前颅内病灶进展较小，纵膈肿瘤控制后，如果颅内病灶进展较大可请神经外科会诊，缓解颅内肿瘤压迫症状，明确颅内转移灶病理结果。

会议现场

作者：付志平编辑：彭俊峰

审校：陈丹磊总编：邵成浩

年7月8日