普通外科学主治医师考试，专业实践能力一直都是历届考生的头痛地方，案例分析题，成为大家失分的重要题型，此类题型，需要考生熟练掌握疾病并能做到有效的鉴别诊断和治疗，全面考察学员的综合实践能力。

今天小编就为大家带来“胆道感染”的相关考点汇总，帮助大家梳理考点，清晰有效的通过考试。

一、大纲要求

脏器、系统

单元

细目

2．胆道感染

（1）急性胆囊炎

（2）慢性胆囊炎

（3）急性梗阻性化脓性胆管炎）

二、考点汇总

1.急性胆囊炎：

病因

（1）机械性炎症

由于胆囊腔内压力升高，使胆囊壁及黏膜受压缺血引起；

（2）化学性炎症

磷脂酶作用于胆汁内的卵磷脂，产生溶血卵磷脂，产生化学炎症；

（3）细菌性炎症

由大肠杆菌、克雷伯杆菌属、链球菌、葡萄球菌等积存于胆囊内，发生细菌性炎症。细菌性炎症占急性胆囊炎的50%～80%。

临床表现

（1）进食油腻食物后出现。

（2）右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，与高脂肪饮食、夜间体位变动有关。

（3）消化道症状。体检右上腹有压痛、肌紧张。

（4）Murphy征阳性。

（5）感染加重时部分患者可出现黄疸，既可能是结石排入胆管造成梗阻，也可能是胆囊炎症波及胆管所致。

诊断要点

进食油腻食物后出现的右上腹部或上腹中部疼痛，可放射到右肩部，查体右上腹部压痛、Murphy征阳性，实验室检查可见血白细胞及中性多核白细胞增多，B超检查可发现胆囊肿大、壁厚、胆石光团及声像、胆汁内沉淀物、胆囊收缩不良等。

治疗方法

（1）手术治疗：

胆囊切除术为首选，胆囊造口术。

急症手术指征：

1）寒战、高热，白细胞计数在20×10^9/L。

2）黄疸加重。

3）胆囊肿大、张力高。

4）局部腹膜刺激征。

5）并发重症急性胰腺炎。

6）60岁以上的老年患者。

（2）非手术治疗：

仅适合不能耐受手术及不愿手术者。包括对患者的全身支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，禁食、解痉止痛、抗生素和严密的临床观察。

2.慢性胆囊炎：

病因

（1）慢性结石性胆囊炎与急性胆囊炎一样，胆囊结石可引起急性胆囊炎反复小发作，即慢性胆囊炎与急性胆囊炎是同一疾病不同阶段。

（2）慢性非结石性胆囊炎在尸检或手术时发现，占所有胆囊病变的2%～10%。

（3）伴有结石的慢性萎缩性胆囊炎又称瓷瓶样胆囊，结石引起的炎症刺激，导致胆囊壁钙化而形成，钙化可局限于黏膜，肌层或两者皆有，多见于65岁以上的女性病人。

（4）黄色肉芽肿样胆囊炎少见，系由胆汁脂质进入胆囊腔的结缔组织致炎性反应而成。

症状

持续性右上腹钝痛或不适感；有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状；右下肩胛区疼痛；进食高脂或油腻食物后症状加重；病程长，病情经过有急性发作和缓解相交替的特点，急性发作时与急性胆囊炎症状同，缓解期有时可无任何症状。

体征

胆囊区可有轻度压痛和叩击痛，但无反跳痛；胆汁淤积病例可扪到胀大的胆囊；急性发作时右上腹可有肌紧张，体温正常或有低热，偶可出现黄疸。胆囊压痛点在右腹直肌外缘与肋弓的交点，胸椎压痛点在8～10胸椎旁，右膈神经压痛点在颈部右侧胸锁乳突肌两下角之间。

诊断要点

（1）持续性右上腹钝痛或不适感，或伴有右肩胛区疼痛。

（2）有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状，进食油腻食物后加重。

（3）病程长，病情经过有急性发作和缓解交替的特点。

（4）B超可见胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊缩小或变形。

（5）胆囊区可有轻度压痛的叩击痛。

（6）胆汁中黏液增多，白细胞成堆，细菌培养阳性。

（7）胆囊造影可见胆结石，胆囊缩小或变形，胆囊收缩功能不良，或胆囊显影淡薄等。

治疗方法

以保守治疗为主。对于症状轻、不影响正常生活的患者，可选用非手术治疗，低脂饮食，长期口服利胆药物，如消炎利胆片、熊胆胶囊、利胆素等，腹痛时可用颠茄类解痉药物对症治疗，必要时抗感染治疗。

患者症状重或反复发作胆绞痛，伴有胆囊结石者，可选择手术治疗。

3.急性梗阻性化脓性胆管炎

病理生理

胆管急性完全性梗阻和化脓性感染导致此病，是胆道感染中最为严重的类型，亦称急性重症胆管炎。胆管结石是最常见的梗阻因素，其余为肿瘤、炎性狭窄和胆道蛔虫等。

造成化脓性感染的致病菌有大肠埃希菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌，厌氧菌也多见。如发生混合感染，病情则更为严重。

临床表现

起病急骤，突发剑突下或右上腹顶胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。

通常病情进展迅猛，有时尚未出现黄疸已发生神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。

如未予以有效治疗，会出现全身发绀、低血压休克，并发急性呼吸衰竭和急性肾衰竭，严重者可在短期内死亡。

诊断要点

①有多次胆道疾病，尤其是胆石症的发作史；

②典型表现是雷诺五联征：右上腹痛、寒战高热、黄疸、休克和精神症状；

③右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，肝肿大、肝区叩痛，有时可触及肿大压痛的胆囊；

④白细胞计数多＞20×10^9/L，血小板计数降低，最低可达（10～20）×10^9/L。血小板计数越低，预后越差；

⑤术中见胆管内高压和脓性胆汁。

治疗方法

（1）紧急手术、切开胆总管减压、取出结石引流胆道。

（2）经内镜鼻胆管引流术（ENBD），括约肌切开取出结石后引流。

（3）经皮肝穿刺胆管引流术（PTBD），适于急性肝胆管炎。

完

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