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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

年04月01日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第91次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，与会者包括消化内科蒋彩凤教授、肿瘤内科焦晓栋主治医师、介入科刘洪超主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科梁兴、杨光、田浩医师授课；第二部分为5例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。

学术讲座

一、普外四科梁兴医师胰腺癌化疗相关不良反应

目前我科胰腺胆道癌常用化疗方案有：AG方案：每周期第1、第8和第15天，静脉注射白蛋白结合型紫杉mg/m2，吉西他滨mg/m2，每4周重复一次。GS方案：吉西他滨：每周期第1天和第8天，静脉注射mg/m2；替吉奥（S1），第1至14天，每天口服60-mg，2次/日，每3周重复。mFORFIRINOX方案：每周期第1天，静脉注射亚叶酸mg/m2，奥沙利铂85（68）mg/m2，伊立替康（）mg/m2，随后46小时持续静脉输注5-氟尿嘧啶2,mg/m2，每2周重复。S1单药：每周期第1日至第28日，口服80~mg/日，每6周重复，给药至6个月。GEM单药：每周期第1、8、15日，静脉输注mg/m2，每4周重复，给药至6个月等。

常见药物不良反应有：血液学：贫血、骨髓抑制、血小板减少、中性粒细胞减少和中性粒细胞减少伴发热。感染：念珠菌感染、注射部位感染、口腔念珠菌感染、呼吸道感染和肺炎是最常见的感染并发症。不超过1%的患者出现败血症和中性粒细胞减少性败血症。过敏反应、心律失常、呼吸系统异常、感觉神经病变和感觉周围神经病变；眼部疾患和视觉障碍；肌肉痛/关节痛；皮肤反应；肝肾功能异常；胃肠道反应等。

常用不良事件分级为WHO的不良反应分级，以及CTCAE不良事件分级。其中CTCAE4.03版定义：不良事件是指接受一种医学治疗或产品后出现的任何不利的和非预期的迹象（包括实验室检查异常）、症状、疾病，该事件不一定与接受的治疗或产品有关

化疗禁忌症：一般情况差，年老体弱，KPS40分，心肺功能不全，无法耐受者；骨髓造血功能差，严重贫血，WBC2.5×/L，N×/L，或PLT50×/L；肝肾功能严重异常者；以往做过多程化疗、大面积放疗、高龄，骨髓转移，严重干扰，肾上腺皮质功能不全、有严重并发症等，应慎用或不用化疗；消化道有穿孔倾向者；精神病患者或不能充分合作者；妊娠妇女，可先做人工流产或引产；过敏性体质患者应慎用，对所用化疗药物过敏者应忌用等。

二、普外四科杨光医师肝肾综合征的病因与治疗

肝肾综合征（HepatorenalSyndrome,HRS）起初是指胆道手术以后发生的肾功能衰竭，以后逐渐发展为现在的定义：失代偿期肝硬化或重症肝炎出现大量腹腔积液时，由于有效循环血容量不足及肾内血流分布不足，内毒素血症，前列腺素减少等因素，可发生肝肾综合征，又称功能性肾功能衰竭。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变，是重症肝病的严重并发症，发生率占失代偿期肝硬化的50%～70%，一旦发生，治疗困难，存活率很低。其平均生存时间为1.7周。在10周时，约90%病人死亡。HRS总死亡率为80-95%。

其发病机制尚不明确，目前研究认为，肝功能障碍和门静脉高压导致的内脏血管扩张是HRS的发病基础，此时全身处于高动力循环状态，心输出量的增加及肾脏局部产生的扩血管因子使肾脏灌注及肾功能得以维持；而病情的逐渐进展，引起有效血容量进一步降低或肾血管收缩的因素（如大量放腹水、过度利尿、消化道出血和使用肾毒性药物等）持续存在，可能会导致肾血管收缩、肾脏灌注及肾小球滤过率下降，最终导致HRS的发生。

目前针对其治疗分为以下几类：一是一般治疗，肝肾综合征患者一般发生在肝硬化终末期，需在ICU病房严密监护，同时需肝病、肾病及外科器官移植专家共同对患者进行会诊。肝肾综合征患者应停用利尿剂和肾毒性药物、在无体液过负的情况下使用适量白蛋白溶液扩充。对于出现酸中毒和高血钾等并发症的患者应及时处理，以免威胁其生命健康。二是肝移植治疗，目前临床可使肝肾综合征患者长期存活的唯一治疗方法是肝移植。在进行肝移植手术前，一般采用内科综合治疗，为肝移植提供良好的移植时机，同时可减少术中并发症的发生并改善预后。三是血液净化治疗，血液净化技术是比较成熟的人工肝支持治疗技术。血液净化可非选择性地去除肝炎患者血液中的内毒素、胆红素、肿瘤坏死因子以及免疫复合物等炎性物质，为机体创造一个相对较好的内环境。目前临床常采用的血液净化技术主要包括血浆置换、胆红素吸附和肾脏替代等。连续性肾脏替代是在间歇性透析基础上研发的一种血液净化方法，又称连续性血液净化，具有清除率高、可为患者补充营养等特点。连续性肾脏替代治疗亦能有效改善肝炎合并肝肾综合征患者的肾功能指标，疗效较显著，可在临床中推广使用。四是药物治疗，主要是为了增加肝肾综合征患者的肾脏血液灌注。包括特利加压素、八肽加压素、奥曲肽、多巴胺和前列地尔等。

三、普外四科田浩医师细胞自噬抑制肿瘤发生

细胞自噬是指当细胞内出现衰老的蛋白质、损坏的细胞器等废弃物时，自噬囊泡会将它们包裹并送至溶酶体中进行降解并得以循环利用，从而确保细胞本身的代谢需求和某些细胞器的更新。总而言之，这是细胞的一种生存机制。传统的观点认为，在肿瘤细胞中，自噬的存在提高了其在不良环境下的生存能力，有着促进肿瘤的作用。

而今年1月23日，Nature发表一篇题为“Autophagiccelldeathrestrictschromosomalinstabilityduringreplicativecrisis”的文章，却揭示了细胞自噬的一个全新的作用：细胞自噬引发了处于“复制危机”中细胞的死亡，从而阻止了肿瘤的发生。

这牵涉到了另一个概念，即“复制危机”，这是指：细胞分裂、DNA复制，端粒也会不断地缩短，而当端粒缩短到无法有效保护染色体时，细胞就会得到了一个“停止分裂”的信号。但是也有特殊时候，比如病毒或者其他因素，细胞无法接收到这一信号，就会一直分裂下去。这会导致端粒进一步缩短，从而使细胞进入一种“复制危机”（replicativecrisis）的状态。作者发现，细胞自噬是“危机”细胞死亡的关键因素。

作者在构建好的几种“危机”细胞模型中发现，当细胞处于“危机”状态时，细胞内的自噬体和自噬溶酶体都大量增加，而且自噬相关的蛋白LAMP1，ATG5-12，LC3，LC3-II表达明显升高。而凋亡相关的分子，裂解的PARP1和Caspase-3都检测不到。这说明了“危机”细胞的细胞自噬的明显活化。

而在ATG-3、ATG-5或ATG-7表达敲减的自噬缺陷细胞中发现，与正常自噬细胞相比，这些自噬缺陷细胞绕过了“危机”并且继续增殖。而光谱核型分析却显示这些细胞已经出现了明显的染色体畸变，此时细胞继续分裂增殖则可能导致其恶性的转变。人为设计的端粒损伤也会出现与前面类似的结果，但是电离辐射、博来霉素等这些使得染色质断裂的因素却只会诱导细胞凋亡的出现。

进一步研究则表明，当端粒损伤缩短并且发生融合时形成的双中心染色体可以分裂并将核DNA片段释放到细胞质中。这胞质中的DNA可以激活cGAS-STING通路，启动炎症细胞因子的产生促进自噬。抑制cGAS或者STING后，细胞自噬过程也会被抑制。

本文的通讯作者Karlseder教授表示“由于‘危机’是阻止肿瘤细胞出现的最后屏障，而自噬是危机中细胞死亡的原因，抑制自噬作为一种癌症治疗可能会产生副作用，即增加肿瘤的转化。”

病例讨论

一、普外四科梁兴医师《胰颈占位伴梗阻性黄疸一例》

患者78岁女性，因“纳差2月伴皮肤巩膜黄染2周”入院。患者2月前出现食欲减退，2周前出现皮肤巩膜黄染，尿色加深，不伴发热、腹痛、腹胀，偶有恶心、呕吐。我院就诊，查血提示血常规、肝功能、肿瘤指标异常（WBC:10.5×/L,N:81.4%,TB:.1umol/L,DB:76.37umol/L,Alb:35g/L,ALT:U/L,AST:94U/L,γ-GT:U/L,CAU/ml）,B超、CT提示：胰颈实性占位伴肝内外胆管扩张、主胰管扩张。发病以来，患者一般情况尚可，体重减轻3kg。既往甲减7年余，口服优甲乐；有窦速病史（具体不详），口服倍他乐克治疗；右侧股骨头坏死病史，保守治疗。入院查体：全身皮肤巩膜中度黄染，余未及明显阳性腹部体征。

介入科刘洪超主治医师：根据影像学可见胰颈部类圆形低密度病灶，边界不清，增强扫描病灶轻度强化，胰体尾部萎缩，胰管及肝内外胆管扩张，胆囊增大，属于较典型的胰腺癌特点。如果需术前减黄，可考虑行PTCD。

普外四科陈丹磊副教授：该患者胰腺占位明确，诊断考虑胰腺恶性肿瘤，结合影像学提示胆管胰管均明显扩张，胰体尾胰腺实质萎缩明显，说明肿瘤存在时间较长；目前患者已出现黄疸症状，肝功能较差，需要先行减黄、营养支持，考虑行PTCD，对手术影响较小。根据术前影像学，未见转移灶，有手术指征，拟行胰十二指肠切除术肿瘤位于门静脉前方偏胰头，且门静脉管径变狭窄，说明肿瘤已侵犯血管壁，术中剥离时要注意避免出血，为达到R0切除，必要时可行SMV部分切除重建。

普外科邵成浩主任：同意以上意见，根据该患者影像学资料，诊断首先考虑胰腺癌，目前已出现黄疸且时间较长，需先行PTCD减黄，另外该患者的血象升高，需警惕胆道感染。目前肿瘤指标CA高，减黄后复查，如果仍较高，说明肿瘤负荷较大，由于患者高龄，暂不考虑术前新辅助治疗，首先手术。CT提示胰体尾萎缩明显，说明肿瘤存在时间长，目前肿瘤已将胃十二指肠动脉包绕，门静脉受侵，术中需注意肝动脉的保护。

二、普外四科梁兴医师《胰头癌新辅助化疗后一例》

患者74岁女性，9月前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，间断发作，医院体检，提示肿瘤指标升高（CA：.96U/ml）。遂至我院行上腹部CT平扫+增强提示胰腺钩突癌可能，行EUS+FNA，病理提示胰腺癌，倾向胰胆管系统来源。考虑肿瘤包绕SMA、SMV，局部进展期，先行新辅助化疗，于-09-01至-03-20行8个疗程GS方案（GEM:1.2givgtt+S1:po早60mg晚40mg）转化治疗。化疗期间无特殊不适，腹痛症状逐渐缓解，体力可，体重稳定。定期复查，近期行胰腺CT平扫+增强提示肿瘤较前缩小，肿瘤指标正常（CA：14.2U/ml），伴肿瘤活性部分受抑制改变（PET-CT：胰头区可见一结节影，边缘不清，直径约1.1cm，FDG轻度摄取增高，SUVmax=1.5）。结合化疗前影像学检查，考虑病情缓解。入院查体未及明显异常，血常规、肝肾功能、凝血等未见明显异常。

普外四科陈丹磊副教授：根据患者最初的影像学检查，提示胰头钩突部占位，穿刺活检病理结果提示胰腺癌，诊断明确。但根据NCCN指南，肿瘤已经包绕肠系膜上动脉(SMA)且肠系膜上静脉（SMV）受侵,属于局部进展期胰腺癌，需先行胰腺癌的转化治疗。目前完成转化治疗后，肿瘤指标已正常，影像学提示肿瘤较前明显缩小，血管受累程度较前有所缓解，可尝试手术切除。

肿瘤内科焦晓栋主治医师：该患者诊断考虑胰腺癌，根据NCCN指南属于局部晚期胰腺癌，对于一般状况良好的局部晚期胰腺癌，首先考虑化疗，放化疗应仅用于在接受全身化疗期间没有出现远处转移的患者。该患者完成8个疗程GS方案转化治疗，治疗期间无特殊不适，目前腹痛症状明显缓解，复查肿瘤指标CA已恢复正常，复查胰腺增强CT提示肿瘤明显缩小，且肿瘤活性明显受抑制，结合前后影像学对比，病情为部分缓解（PR）。

普外科邵成浩主任：该患者最初诊断明确，为局部进展期胰腺癌侵犯SMA和SMV,目前患者已完成转化治疗，肿瘤指标降低后稳定在正常水平，PET-CT提示肿瘤代谢不高，肿瘤活性被抑制，影像学检查提示肿瘤缩小，属于PR，根据NCCN指南，需要到经验丰富的胰腺癌中心再次评估手术可能性。对于胰腺癌的可切除性评估，一方面取决于肿瘤与血管的关系，另一方面取决于术者的技术水平；各临床诊治中心可能在可切除性的评估方面会存在差异，对于该例肿瘤的生物学恶性程度不高的患者，可考虑行手术，手术需动脉先行，将SMA及部分分支安全分离，后续才能继续处理SMV及肿瘤,从而完整切除肿瘤。另外影像学上提示SMV受侵发生堵塞，可见结肠中静脉代偿性扩张，术中注意保护。

三、普外四科顾浩医师《肝门部胆管癌一例》

患者76岁女性，因“皮肤巩膜黄染伴肤痒半月余”就诊。入院检查提示肝功能异常（TB.7umol/L↑,DB.5umol/L↑,ALT53.0U/L↑,AST65.0U/L↑）、肿瘤指标升高（CA：.3U/ml）、超声提示肝内外胆管扩张，腹部MRI平扫提示肝门部胆管占位，考虑胆管癌可能，于左右肝胆管分别置入PTCD引流管，予护肝、减黄等对症支持治疗，后复查肝功能较前好转，发病来一般情况可，食欲尚可，小便颜色转清，大便发白，体重一月内下降约3.5Kg。入院查体：皮肤巩膜轻度黄染，余无明显阳性体征。复查肝功能：TB64.3umol/L↑,DB59.6umol/L↑,ALT46U/L↑,AST35U/L↑，肿瘤指标CA：49.04U/ml。上腹部CT平扫+增强：肝门部胆管管壁不均匀增厚，管腔狭窄，增强扫描见不均匀强化，肝内部分胆管扩张，胆囊体积缩小，考虑肝门部胆管癌，伴肝内胆管扩张。

介入科刘洪超主治医师：根据患者影像结果，肿瘤向上侵犯至肝内右前、右后叶及左内叶胆管，向下延续至胆囊管汇入肝总管水平，所以行PTCD减黄时分别需行左右肝胆道置管，充分引流胆汁，根据目前复查结果，引流效果明显，但右肝仍有部分胆道扩张，说明肿瘤侵犯胆道位置较高，属于BismuthⅣ型肝门部胆管癌，

普外四科侍力刚主治医师：该患者1月前出现梗阻性黄疸，影像学提示肝门部胆管占位，诊断较明确，首先考虑肝门部胆管癌，肿瘤已侵犯左右肝管及右前、右后支胆管开口，Bismuth分型应该属于IVa型，目前减黄后肝功能有好转，再次复查右前叶胆管仍扩张明显，而行PTCD时造影可见右肝内各胆道分支显影，提示肿瘤有进展。肿瘤紧贴门脉及肝动脉，且右肝动脉分支及门静脉右支分别从肿瘤前方及后方走行，如手术需要注意保护此部分血管。另外肿瘤侵犯胆管位置较高，手术需要警惕肿瘤能否完整切除。

肿瘤内科焦晓栋主治医师：胆道系统肿瘤的治疗，由于放化疗效果效果不显著，手术仍是首先。对于不能手术的患者考虑以吉西他滨、氟尿嘧啶作为胆管癌一线化疗方案，或者S1为基础的联合化疗方案。近2年免疫治疗虽有进展，但未见较大的突破，既往有针对Her-2阳性患者的靶向治疗，效果较明显，但病例数较少。如果行免疫治疗，胆道肿瘤难以获取较大标本。

普外科邵成浩主任：同意以上意见，诊断考虑肝门部胆管癌。对于BismuthIV型肿瘤，行扩大肝切除可获得更高的R0切除率，可使原本无法手术的“边缘性患者”获得根治性切除的机会，而对于此类型无法耐受大部肝切除的患者，则考虑围肝门切除。术前需要评估患者的肝功能及残肝体积，残肝体积越小风险越高，对于这类情况，可行门静脉栓塞（PVE），常规PVE肝脏增生缓慢，等待时间较久，有肿瘤进展风险，日本学者提出了高选择性PVE，不但预留肝脏增生较快、可取得与ALPPS（联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术）类似效果，而且并发症发生率和病死率较ALPPS明显下降，术中通过冰冻病理切片检查确保胆管切缘阴性。

四、普外四科冀蒙医师《胰腺钩突占位一例》

患者74岁女性，因“体检发现胰头囊性占位10年，皮肤巩膜黄染1周”就诊。患者10年前体检发现胰头囊性占位（约2×2cm），无肝内外胆管扩张及胰管扩张，考虑为浆液性囊腺瘤，当时无明显症状，感进食后略腹胀，口服得每通促消化治疗，未予重视。今年体检B超提示胰腺囊实性占位，较前明显增大，肝内外胆管扩张，主胰管扩张。2周前出现尿色深黄，1周前出现皮肤巩膜黄染，伴腹胀、纳差。入院查体：皮肤巩膜中度黄染，余未及明显异常。肝功能：TB:.1umol/L，DB:98.9umol/L;肿瘤标志物:CA:.2U/ml。MRCP提示胰头部多发囊性病变伴肝内外胆管及胰管扩张；胰腺CT平扫+增强提示胰头部多发囊性病变伴肝内外胆管及胰管扩张，考虑为囊腺瘤。

介入科刘洪超主治医师：根据患者影像学检查提示胰头部囊状水样信号影，边界清，近期复查肿瘤大小约6×4cm，肿瘤内部可见分隔，肝内外胆管及胰管不同程度扩张，管腔内未见明显充盈缺损影，胆囊体积增大，胆囊内未见明显异常信号影，结合病史诊断考虑胰头囊腺瘤。

普外四科陈丹磊副教授：根据患者病史及影像学检查，胰头部可见一多房囊性肿块，考虑浆液性囊腺瘤（SCN）可能性大，有关SCN，如果肿瘤大于等于6cm，即有手术指征，若肿瘤小于6cm，但存在高危因素，也需要手术。高危因素包括：1、出现相关症状，如腹痛、黄疸、恶心呕吐等；2、肿瘤位于胰头部；3、无法排除恶变；4、出现周围组织侵袭等。此患者虽肿瘤直径不到6cm，但存在黄疸、肿瘤位于胰头、无法排除恶变等高危因素，故有手术指征，手术方式为胰十二指肠切除术。

普外科邵成浩主任：患者目前出现黄疸症状，说明胆管出现梗阻，胰头囊肿一般较少出现胆道压迫，往往胆道被侵犯或堵塞才会出现，该患者病史很长，不排除发生恶变可能。目前手术指征明确，待黄疸减退、肝功能好转后行手术治疗。术后需

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