起飞

临床资料

患者，女，64岁，汉族，患者四月前无明显诱因逐渐出现体重减轻，本人未在意，未经任何治疗。一月前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，伴乏力、纳差，以糖尿病收住院，体重明显下降约10公斤，体力活动较前下降，其它未

见异常。

实验室检查

空腹血糖：20.21mmol/L

餐后血糖：36mmol/L

糖类抗原：68.6U/ml

铁蛋白：.2ng/ml

胃镜检查

食道：粘膜光滑，扩张好，血管清晰。

贲门：开闭好，齿状线清晰，距门齿约40cm。

胃底：粘膜光滑。

胃体：粘膜红白相间，分泌物多，蠕动正常。

胃角：弧形，粘膜光滑。

胃窦：粘膜充血水肿，红白相间，花斑样改变，以红为主。

幽门：类圆形，开门好。

球部：未见异常。

降部：见十二指肠乳头部肿大、充血明显，难以看清全貌，取活检4块。

诊断：慢性非萎缩性胃炎

十二指肠乳头病变，性质待定。待病检。

最后病检结果：粘膜慢性炎症。后来回顾分析病检医生考虑可能与取材有关。

CT图像

影像表现及诊断

CT平扫见十二指肠降部胰软组织肿块并突入肠腔内，病变约1.5cmX2.ocm大，增强扫描动静脉期及延迟期强化，肠管狭窄，与胰腺钩突、胆总管下端分界不清楚，并胆总管扩张，胆总管下端壁强化。胰腺钩突不均匀强化。腹腔及腹膜后未见确切肿大淋巴结，未见腹水征象。

诊断意见：胆总管下段占位（壶腹部癌？）突入十二指肠，不排除胰腺占位累及十二指肠及胆总管。伴胆总管扩张。提请完善肿瘤全套检查及内窥镜检查。

温习十二指肠解剖

肝胰壶腹及十二指肠乳头概念

斜穿行十二指肠降部中份的后内侧壁，与胰管会合后略呈膨大，形成肝胰壶腹，又称（Vater壶腹）。壶腹周围及其附近有括约肌并向肠腔突出，使十二指肠粘膜隆起形成十二指肠大乳头。肝胰壶腹借乳头小孔开口于十二指肠。

评述要点

十二指肠良性肿瘤非常少见，约占整个小肠良性肿瘤的15%。常见的为腺瘤，其次为平滑肌瘤与脂肪瘤。多见于十二指肠球部，也可在水平部与升部。

十二指肠恶性肿瘤可以是原发的，也可以继发于邻近脏器，如胃、胆管、胰腺等恶性肿瘤对十二指肠的直接侵蚀，原发恶性肿瘤以腺癌、平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤、类癌居多，尤以腺癌多见。为不常见肿瘤，应引起重视。

（一）十二指肠癌：在十二指肠各段发病率依次为：第一段、第三段，多在乳头周围，发病率高，第四段发生者少见；第一段则罕见。

（二）十二指肠临床与病理：将原发性十二指肠癌大体分为：溃疡型、多发息肉型、环状型与浸润型，以前两者居多。临床表现隐晦，无特异性，早期可无任何症状，也可有腹痛，上腹不适等一般症状。随肿瘤发展可有腹痛加重、呕吐、出血、体重减轻，也可有黄疸、便血等。

（三）影像学表现：

X线：上消化道造影或十二指肠低张造影可有如下特征：1、以溃疡为主的不规则龛影或钡斑，周围隆起伴充盈缺损；2、以多发息肉为主的多发不规则息肉样充盈缺损，伴肠腔狭窄；3、环状及浸润型表现的局限于环状狭窄，肠管僵硬。还有粘膜破坏、中断、消失。

CT：主要作用判断肿瘤向腔外扩散的有无及程度，有无淋巴结转移及远处转移。

（四）鉴别诊断：

十二指肠癌发病率相对较低，常被忽视。利用十二指肠低张造影显示不规则的溃疡，息肉状或分叶状肿块，及边界锐利的环形或偏心型狭窄，肠管不能扩张等，是诊断本病的主要条件。本病虽具以上特点，仍需与类似的良性肿瘤及十二指肠的巨大良性溃疡鉴别。还应与转移癌区别，尤其是胰腺癌、胆管癌的蔓延浸润，而后者除密切结合临床表现外，可借助CT扫描的优势，并行ERCP与胃镜活检是十分必要的。

医院手术，出院诊断如下：

分析

诊断依据：

1、患者为老年女性，以糖尿病收住院，上腹不适一般症状，发病隐晦。无明显疼痛、无呕吐、无黄疸、无出血。

2、CT平扫见十二指肠降部胰头侧软组织肿块并突入肠腔内，病变约1.5cmX2.ocm大，增强扫描动静脉期及延迟期强化，肠管狭窄，与胰腺钩突、胆总管下端分界不清楚，并胆总管扩张，胆总管下端壁强化。胰腺钩突不均匀强化。

3、腹腔及腹膜后未见确切肿大淋巴结，未见腹水征象。

4、糖类抗原：68.6U/ml；铁蛋白：.2ng/ml。

鉴别诊断：

根据影像表现我们应与三个病变相鉴别，如恶性淋巴瘤、平滑肌原性肿瘤、乳头癌。

1、恶性淋巴结：患者有厌食、体重减轻，腹部包块、消化道梗阻及出血等。CT可见十二指肠壁增厚以及周围淋巴结对肠管的推挤，增厚的肠壁常与周围肿大淋巴结融合，形成较大肿块，彼此不易区分。与十二指肠癌不同的是，肿块较大，肠管移位变形明显，梗阻及肠管扩张并不显著。

2、平滑肌原性肿瘤：呈圆xiang形或椭圆形，表面光滑、边界清楚，基底较宽。CT可见向肠壁内外生长的软组织肿块，平滑肌血供丰富，增强明显强化。粘膜形态正常，为粘膜下肿瘤。

3、十二指肠乳头癌：来源于十二指肠乳头部粘膜、壶腹内粘膜、主胰管和胆总管共同开口处的皱襞间粘膜上皮的癌瘤，，多见于老年人，无明显性别差异，症状为一般消化道表现。CT可见十二指肠乳头部的突向肠管内肿块，轮廓凹凸不平，长轴常与十二指肠长轴一致，常伴有胆总管扩张，当病变穿透肠管壁可有浸犯胰头，与胰头界限不清。增强扫描肿块强化，从十二指肠降部内侧壁突入肠管内。

故，综上分析诊断：十二指肠乳头癌可能性大。

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