医院

-刘航医师-

内镜所见：

距门齿约为27-28cm6-8点位食管可见2处浅表隆起型病变，病变表面黏膜粗糙、糜烂，NBI+放大示IPCL分型为B1-B2型，病变处食管壁略僵硬。距门齿约31-32cm食管至吻合口黏膜充血、粗糙，呈放射状糜烂，糜烂灶相互融合。

食管胃吻合口距门齿约35cm，吻合口黏膜粗糙、糜烂，吻合口处可见未脱落吻合钉，吻合口未见肿物及溃疡，吻合口略狭窄，内镜通过困难但尚可通过。残胃内可见宿食物，无法清楚观察。残胃黏膜充血、粗糙。

超声内镜所见：

病变处食管壁增厚，主要以食管壁的黏膜层増厚为主，最厚处约为3.3mm，病变处食管壁的黏膜下层、固有肌层及外膜清晰、连续、完整。超声探测范围内未见明是肿大淋巴结。

内镜诊断：

贲门癌术后1年余，化疗后1个月

1、食管至吻合口黏膜充血、粗糙，呈放射状糜烂(性质待病理，距门齿约31-32cm)，考虑为反流性食管炎，建议抗反流治疗后复查

2、食管浅表隆起型病变(距门齿约为27-28cm)，结合既往病理结果考虑为癌变，建议超声内镜检查。

3、超声内镜诊断：食管浅表隆起型病变，病变处食管壁增厚，主要以食管壁的黏膜层増厚为主，考虑为早期食管癌，建议行内镜下治疗。

心得体会：

此患者为贲门癌术后，半年后复查胃镜发现早期癌变，那么什么是早期食管癌？早期食管癌包括食管原位癌、最早浸润癌和早期浸润癌三种类型。原位癌系癌细胞位于食管黏膜上皮层内,多局限于食管上皮腺导管基底膜以内。

最早浸润癌又称为黏膜内癌,系少数原位癌的癌细胞突破基底膜呈条索状或雨滴状侵入黏膜固有膜内,或虽累及固有膜但是未穿透黏膜肌层,此型浸润范围小,肉眼难辨。早期浸润癌又称黏膜下癌,癌细胞穿透黏膜肌层,侵入黏膜下层,但尚未累及食管肌层。

早期食管癌在内镜下的表现主要有:

(1)黏膜色泽变化；

(2)黏膜和血管变化；

(3)形态学变化，以上三种表现为食管早癌的诊断提供了诊断依据。

那么如何发现食管早期癌变呢？我们可行色素内镜，是指通过碘染色，正常的食管鳞状细胞内含有大量的糖原,遇碘后可呈棕褐色,而食管癌细胞或不典型增生细胞内糖原减少或消失,遇碘后表现为淡染或不染。

最常用的碘染色剂为卢戈氏液。根据染色后食管的着色情况将染色后的表现分为四个级别:Ⅰ级,棕褐色,为正常食管上皮;Ⅱ级,浅褐色,食管呈炎性改变;Ⅲ级,淡染色,显示轻度不典型增生;Ⅳ级,不染色,显示癌浸润、癌灶或重度不典型增生。

食管炎性改变或上皮角化亦可在内镜下表现为不染或淡染,故发现病灶后取病理活检是必要的,碘染色后指示性活检也大大提高了早癌检出率。但病理学诊断仍是诊断食管癌的金标准。

我国食管癌发病和死亡人数均居世界首位。食管癌居恶性肿瘤死亡率的第4位，发病率在恶性肿瘤中居第8位早期发现早期治疗，5年生存率＞95％。进展期癌术后，5年生存率8-30％，10年生存率5-24％。

由此可见我们更应注重为每一位患者行精细检查的必要性，将病变局限于早期及早期治疗，提高患者生存率，更为术后患者提升更高的生存机率及后期的生活质量。发现一例早癌，拯救一个生命，幸福一个家庭。

内镜所见：

食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm，贲门至胃体上部可见一浅表凹陷型病变(距门齿约为41-45cm)，病变表面黏膜粗糙、糜烂、局部覆以白苔，NBI+放大可见分界线及不规则表面微结构，病变处胃壁略僵硬。余胃体及胃窦黏膜充血、粗糙、变薄、散在糜烂。幽门圆、持续开放。

内镜诊断：

贲门至胃体浅表凹陷型病变(距门齿约为41-45cm)，考虑为早期贲门癌，建议行超声内镜检查。

心得体会：

本例患者内镜下示贲门至胃体上部可见一浅表凹陷型病变，考虑为早期癌前病变，我们都知道胃早期癌组织局限于胃粘膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移。

微小胃癌：病灶最大径≤5mm，小胃癌：病灶最大径5-10mm，早期胃癌的肉眼我们可用0型（表浅癌）表示。分为0-Ⅰ型、0-Ⅱ型（0-Ⅱa、0-Ⅱb、0-Ⅱc）、0-Ⅲ型。

早期癌前病变我们要学会NBI+放大的使用，首先要保证胃腔无泡沫，无粘液，当发现有癌变时，先对病变进行常规观察，让镜头接近病变，选择接触点，用镜帽接触接触点，先用低倍镜观察分界线，看到分界线后，用较低倍率观察，确定病变的分界线及位置。

然后调到最大倍率观察。操作时一定注意帽不能触碰病灶粘膜，以勉出血影响下一步的观察，实际操作时一定要注意以下几点，1、避免盲目贴近病灶，放大观察前一定要先考虑好观察顺序，然后选好镜头的接触点，接触点要选在邻近病灶的背景粘膜上，避免直接接触病灶造成出血。2、要保持镜身处于松弛状态，3、保持胃内少量空气。4、开始观察时，主要以调节上下旋钮、左手摆动来改变观察角度。

在胃镜操作中我们还要更清晰分辨病变范围，如图6所示，那么就要使用到色素内镜，色素内镜是在常规内镜检查的基础上，将色素染料喷洒于病变处黏膜表面，使病灶与正常黏膜对比更加明显。

靛胭脂溶剂是常用的色素染料，其作用在于沉积于黏膜的凹陷或沟壑处，凸显黏膜微小的形态变化，有利于更清晰地发现病变，辅助确定病变位置、大小及边界等。

由此可见，NBI+放大及色素内镜的使用，是发现早癌及为患者制定下一步治疗方案的必要过程。

贵州省赤水市人民

-周璇医师-

内镜所见：

距门齿约31cm点位食管黏膜粗糙、略发白，NBI+放大示IPCL分型为B1型，碘染色阳性灶。余食管碘染色后，可见散在阳性灶（于距门齿约为26cm6点位、29cm3点位分别活检1块）。食管胃交界线距门齿约为34cm。

贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、粗糙，可见散在糜烂灶（于胃窦后壁活检1块），黏膜下毛细血管网显露，幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。

内镜诊断：

1、食管黏膜充血、粗糙（性质待病理，距门齿约为31cm），警惕为食管癌前病变，必要时可考虑行内镜下治疗；

2、余食管黏膜散在碘染色阳性灶（性质待病理），必要时可择期行内镜下射频治疗；

3、慢性萎缩性胃炎伴糜烂，HP（-）。

超声内镜：

距门齿约31cm点位食管黏膜粗糙、略发白，超声内镜提示：病变处食管壁的黏膜层略增厚，余所见黏膜下层、固有肌层及外膜清晰、连续、完整。病变处食管周围未见明显肿大的淋巴结。

超声内镜诊断：

食管黏膜发白、粗糙（距门齿约31cm），警惕食管癌前病变，病变主要位于食管的黏膜层，必要时可行内镜下治疗。

心得体会：

该患者结合内镜检查，考虑为早期食管癌，可考虑行内镜下治疗。对反复出现咽部不适的患者，需警惕早期食管癌病变，尤其白光镜下改变不明显时，行食管染色放大及碘染色尤为重要，对怀疑病灶，均需多点活检，若内镜怀疑，一次病理不支持时，可考虑复查再次病理检查。

内镜下黏膜剥离术（ESD）作为消化道早癌及癌前病变的标准治疗方式已被广泛接受,但其技术要求较高,操作时间较长,故并发症的发生率较高，其常见并发症为出血、穿孔、狭窄及术后感染等。

而出血又是ESD治疗过程中最常见的并发症，包括术中出血及迟发性出血。术后24h内绝对卧床休息、常规心电监护，注意观察患者胸腹部体征，大便颜色及性状；术后使用PPI等可有效降低迟发性出血的发生率。

若迟发性出血一旦发生，应在急诊内镜下行止血治疗，如出血量过多应及时补充血容量，如仍不能控制，需转外科治疗。

内镜所见：

距门齿约24cm3点位食管分别可见大小约0.5cm*0.5cm的局限性隆起，隆起处基底活动性欠佳，表面黏膜尚完整，隆起处质呈弹性硬。距门齿约25cm7点位及30cm5点位食管分别可见大小约为0.2*0.2cm的局限性隆起，隆起表面黏膜光滑、完整。

食管胃交界线距门齿约为40cm，贲门局部黏膜充血、水肿、粗糙（活检1块）。胃底未见明显异常。胃体下部偏后壁黏膜粗糙、充血、糜烂（活检1块）。

胃角偏前壁及后壁可见两处浅表隆起性+浅表凹陷性病变，病变表面黏膜粗糙、糜烂，余所见胃角黏膜充血、粗糙（活检1块）；余胃体及胃窦部黏膜充血、粗糙且可见散在糜烂灶，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断：

1、胃角偏前壁及偏后壁浅表隆起+浅表凹陷型病变，考虑为早期胃癌，建议本院超声内镜检查；

2、食管局限性隆起（距门齿约为24cm），考虑为食管壁内占位，建议本院超声内镜检查及内镜下治疗；

3、食管局限性隆起（距门齿约为25cm及30cm），食管壁内占位？建议本院超声内镜检查；

4、贲门局部黏膜充血、水肿、粗糙（性质待病理）；

5、慢性萎缩性胃炎班糜烂，以胃角、胃体下部偏后壁及胃窦为著（性质待病理），HP（-）。

超声胃镜检查所见：

胃角偏前壁及偏后壁可见两处浅表隆起性+浅表凹陷性病变，病变表面黏膜粗糙、糜烂。超声内镜示：病变黏膜增厚，最厚处约为8.2mm，主要位于黏膜层，部分层次与黏膜下层关系密切，病变周围未见明显肿大淋巴结。

超声内镜诊断：

1、胃角前壁及后壁浅表性隆起+浅表凹陷性病变，病变主要位于黏膜层，警惕累及黏膜下层，建议行内镜下治疗；

2、食管局限性隆起（距门齿约为24cm），隆起处食管壁内低回声占位，考虑食管壁内平滑肌瘤，主要来源于食管壁的黏膜肌层，建议内镜下治疗；

3、食管局限性隆起（距门齿约为25cm7点位及30cm5点位），隆起处食管壁内低回声占位，食管壁内平滑肌瘤？主要来源于食管壁的黏膜肌层，建议密切随访。

心得体会：

该患者考虑为早期胃癌，从白光内镜观察，患者胃角偏前壁及后壁可见两处浅表隆起性+浅表凹陷性病变，病变表面黏膜粗糙、糜烂，按照常规思维，若无染色放大内镜观察，考虑为一般糜烂灶，活检后待病理结果决定下一步诊治。

但该患者病灶凹凸不平，有一定边界，需警惕恶变情况，在染色放大胃镜及超声胃镜联合检查下，基本考上考虑为恶性病变，明确诊断待术后病理进一步证实。

作为一名基层消化内镜医师，通过该病例的学习，让我更加明白掌握染色放大内镜，常规染色技术及超声胃镜检查的重要性，因为常规白光内镜检查，作为有丰富经验的内镜医师可能较容易诊断，但在不确定或有怀疑的病灶，多种手段的检查有助于协助诊断，当然病理活检同样重要。

值得一提的是，患者发现食管两处平滑肌瘤，食管平滑肌瘤虽为良性，但有恶变倾向，且肿瘤长期生长可压迫周围脏器。平滑肌瘤无症状并且生长缓慢，但长大后可有临床表现。

故除体积小的肿瘤——直径在2厘米以下者、无任何症状，或患者因老弱、心肺功能低下等身体条件不适合手术者外，一经诊断均应手术治疗,术后复发罕见。

由于本病发展缓慢，虽有潜在恶性倾向，但恶变率低，因此对年龄大、肿瘤较小、无明显症状者，可以不手术治疗，而行追踪观察。

医院

-范秤来医师-

内镜所见：

食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿37cm，胃窦、胃角、胃体、贲门黏膜稍充血、粗糙，胃体大弯侧黏膜皱襞变细，胃底黏膜菲薄，粘膜下血管网透见，胃体级胃窦部粘膜黏膜见散在黄色素瘤，幽门充血、水肿，所见十二指肠球部及降部未见明显异常。

超声内镜：

胰头部可见一大小约18.9mm*22.2mm的低回声占位，病变部回声欠均匀，边界不清楚，病变与门静脉、胆总管下段分界不清，病变以上胆总管明显扩张，最大直径14.6mm。

主胰管确定扩张，直径约3.2mm，胰腺体尾部胰腺实质未见明显异常，胆囊增大，内部可见高回声絮状物。肝门区可见一枚大小约7.6mm*6.4mm的淋巴结。

内镜诊断：

1、慢性萎缩性胃炎（O-3），建议随诊；

2、胃多发黄色素瘤，建议定期复查。建议治疗后复查。

超声内镜诊断：

胰头低回声占位，胰腺癌可能，侵及门静脉、胆总管下段，合并地位胆道梗阻，建议行超声内镜引导下行细针穿刺（EUS+FNA）明确诊断。

心得体会：

这是一个考虑为胰腺恶性肿瘤的患者，因上腹部疼痛不适就诊，外院常规CT检查提示胰腺可疑病变，MRI检查提示胰头占位，CA增高，因无病理结果，故无法明确诊断，给治疗带来困难。胰腺为后腹膜脏器，经皮穿刺难度大，成功率低，且风险较高，故临床上不容易确诊。

但有了超声内镜后，经超声内镜下引导穿刺，大大提高了胰腺肿瘤诊断率，使得大部分患者得以诊断明确，进而采取积极的治疗措施。

我想在很多基层单位，因为基于技术水平及其他种种原因，超声内镜下穿刺活检尚无法开展，对于肝胆胰腺、腹膜后部分病变，在常规检查或病理无法诊断，或很难取材的情况下，记得还有内镜下超声引导这项检查，或许可获得预想不到的结果。

治疗肿瘤，我们当然希望治疗早期肿瘤，可治愈，但对于不能治愈的患者，如能明确诊断，给予积极治疗，哪怕延长的时间有限，但如果能改善患者生活质量或减轻其痛苦，我想也是医学追求的一个方面。

内镜所见：

食管黏膜未见明显异常，交界线距门齿约37cm，反转观察贲门无明显松弛，黏液池黏液清亮，胃底黏膜肿胀，散在点状发红，胃底近底体交界偏前壁黏膜肿胀、隆起，表面可见溃疡形成，白苔附着，胃壁僵硬。

胃体中部大弯偏后壁可见一浅表凹陷型病变（距门齿约46-48cm），大小约1.2cm*2.cm，周边黏膜稍隆起，黏膜皱襞中断，吸气时病变略显僵硬，NBI放大观察病变，可见DL，IMSP（+），IMVP（+），胃窦、胃角、胃体下部黏膜平薄，部分黏膜下血管透见，幽门圆，开放尚可，十二指肠球部、球后及降部未见明显异常。

内镜诊断：

1、胃双原发癌，病变位于胃体中部大弯偏后壁、胃底；

2、慢性萎缩性胃炎（C-2），建议定期复查。

心得体会：

这是一个比较特殊的病例，考虑为胃双原发癌，在平素内镜检查不多见，查阅相关治疗，报道的也不多，尤其在消化道双发的更少，可能存在如下情况：食管与胃或食管与食管，胃窦与胃体均可能发生等，故在平素内镜检查过程中，需警惕双癌的存在，对部分病灶无法用同一种病解释时，需考虑到双原发病的存在，多处病理活检及行NBI放大染色进一步观察病变部位情况极为重要，当然确定是否为双原发病，有待于病理进一步证实。

通过半个月的学习，发现食管多发早期病变的患者较多，但能否发现为多发病变，内镜检查的仔细和染色、放大内镜的精细筛查起了重要的作用，同时操作者需时刻保持警惕双癌甚至多发癌的头脑。

早期的病变，不管是否多发，哪怕是多发的早期病变，大部分内镜下的治疗可让患者达到治愈效果，通过此患者的内镜检查学习，我想在以后的诊治工作中，对此类疾病有了更多的认识，对发现早癌有了更深层的认识。

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