本文所展示的病例是一例重症肝内胆管结石患者，合并肝硬化、门脉高压、脾大、腹水等，病情复杂、严重，医院，均拒绝予手术治疗，而经实施一期扩张法经皮经肝胆道镜取石术后，治疗效果立竿见影。

希望大家从中有所思考，对该手术方式更加重视（本病例源自：医院，彭亮副主任医师团队）。

病例特点

女性患者，54岁，确诊为：1.右肝内胆管结石2.肝炎后肝硬化失代偿期3.慢性乙型病毒性肝炎。

医院，但因为手术风险大，医院均选择予「抗炎、护肝」保守治疗，但疗效欠佳，故今来我院就诊。

入院后CT描述：考虑肝硬化并门脉高压、脾大及少量腹水形成；肝总管、左右肝管及肝右叶肝内胆管多发结石伴相应胆管中度扩张。

图1术前CT所见

分析讨论病情

1.该患者当前所面临的问题（疾病本身的风险）：

目前患者存在肝总管结石、左右肝管及肝右叶肝内胆管多发结石，若继发胆道感染、胆道梗阻，出现急性梗阻性化脓性胆管炎，将危及患者生命；且肝总管的结石导致胆汁淤积，会加重其肝硬化病情。

2.治疗方面医生遇到的难题（治疗干预的风险）：

首先，保守治疗效果差，难阻疾病进展，这个患者已用亲身经历验证。

其次，手术风险相当大：乙肝导致的肝硬化、门脉高压、腹水，开刀风险非常大；即使采用腹腔镜手术，风险也很大。

面对54岁强烈求生的患者，如此严重复杂的病情，我们医生该怎么办？逃避风险，还是勇于承担、迎难而上？

我们的选择

经过查阅文献和慎重考虑，结合本消化中心的特点（集合消化外科、内科、超声介入、内镜中心等），我们制定了最佳方案：一期扩张法经皮经肝胆道镜取石+胆道碎石术。

所谓一期扩张法经皮经肝胆道镜取石，其手术方法如下：

超声引导下经皮经肝穿刺，根据结石位置、胆管扩张情况、肝胆管狭窄部位等因素决定入路，最常用的路径为左外叶胆管和右后叶胆管路径。

原则：如结石为单侧，一般行对此胆管穿刺，结石为双侧可行两侧胆管穿刺，胆总管结石采用左外叶胆管穿刺。胆管穿刺必须沿胆管纵轴或略斜穿入，避免垂直穿入胆管。

沿导丝，使用经皮经肝扩张套件逐级扩张窦道，自8F开始，更换10F、12F、16F、18F、20F，必须超声监视下更换，确保未伤及血管。

胆道镜经18F或20F导管鞘进入胆管，按胆道镜经窦道取石经验取石。

不需强求一次取尽结石，必要时可置入18F引流管支撑和引流胆管，待2～4周后，再行PTCS取石或其他操作。

对于该患者，于-8-9予全身麻醉下行超声引导下经皮经肝穿刺胆管胆管取石术，术中操作场景如下：

图2术中操作情况

所取结石：

图3术中取出的结石标本

最终，予取出胆管内可见结石，留置引流管备后需。整个手术过程历时2小时，出血约10ml，手术非常成功。

术后复查CT可见原结石消失不见，以及留置的引流管位置适当。

图4术后CT示留置引流管（横断面），未见结石

图5术后CT示留置引流管（冠状面），未见结石

图6术后CT示留置引流管（矢状面），未见结石

延伸阅读

1.经皮经肝胆道镜（PTCS）概述

经皮经肝胆道镜（PTCS）于20世纪70年代由日本学者首先开展并应用于胆道结石、肝内胆管狭窄、胆道肿瘤良恶性的诊治，并经历先行经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）,再逐次进行窦道扩张窦道的分期扩张法PTCS（缺点是经历时间久、过程繁琐、费用昂贵），发展到现在一期扩张法经皮经肝胆道镜取石法。

2.PTCS治疗肝胆管结石适应证

左右肝管型、无肝叶萎缩右肝管型、结石不局限予某以肝叶或段而无法手术完全切除、多次手术史的胆管结石病人、不能耐受手术的患者等。对于胆肠吻合口狭窄，PTCS即可清除吻合口周围结石又可进行狭窄的扩张治疗。

3.PTCS治疗效果

PTCS治疗肝胆管结石的结石清除治效果已得到很多医生的认可和推崇，如下是部分已发表的文章：

《一期扩张法经皮经肝胆道镜在肝内外胆管结石治疗的应用》中35例，结石完全取尽率65.7%（23/35），其中肝胆管完全结石取尽率60%（18/30），8例肝内胆管结石病人尽全取尽。

《经皮经肝胆道镜硬镜碎石术治疗肝内胆管结石例临床疗效分析》中，完全清除81例（41.8%），非完全清除例（58.2%），其中例二级胆管分支内无残留结石，4例二级胆管分支残留结石。通过复查，分完全清除病人残留结石注意位于肝内胆管边缘，为孤立的小结石(小于2mm)，临床上危害不大，估未进一步处理。

……

4.PTCS技术展望

PTCS的微创性是传统外科手术所无法比拟的,同时它又克服了其他内镜治疗方式无法直视肝内胆管的缺点。从理论上讲，只要是器械允许的条件下，胆道镜可以对它所到之处的病变进行直接观察和治疗。

PTCS技术只是众多微创技术中的一种，随着微创医学理论体系不断完善，微创器械设备和技术的不断发展，各种微创技术和传统手术的整合也将进一步加深，PTCS技术也必定会有一个更加广阔的发展前景。

结束语

本文通过一个特殊病例，结合若干参考文献，分享了PTCS的经验。

另外，《中国实用外科杂志》的年8月第37卷第8期上，有主讲消化内镜在胆道疾病的应用和发展的专题，推荐致力于该领域研究的医生阅读、借鉴。

编辑：程培训

责任编辑：周萌萌

图片来源：作者提供

参考文献

1.楼健颖,陈伟,王冀等.一期扩张法经皮经肝胆道镜在肝内外胆管结石治疗中的应用（附35例报告）[J].中国实用外科杂志,,37(08):-.

2.蒋小峰,张大伟,卢海武等.经皮经肝胆道镜硬镜碎石术治疗肝内胆管结石例临床疗效分析[J].中国实用外科杂志,,37(08):-.

3.张宝善,山川达郎,三芳端.经皮经肝胆道镜的临床应用［J］.中华外科杂志,,23(6):-.

4.鲁俊,刘衍民,文辉清,等.改良法经皮经肝胆道镜治疗肝胆管结石［J］.广东医学,,30(8):5-6.

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