4月下旬山东省立三院肝胆内镜外科张锎主任在“山东ERCP”群分享了中国中西医结合学会消化内镜专业委员会“一带一路”陕西站ERCP学术活动，“医e通”手术视频，子敬认真观看张锎主任演示胆总管多发结石取石术全过程，觉得手术很精彩，很流畅，很经典，虽然病例并不复杂，但是其中有很多细节和技巧值得我们初学者收藏和学习，现给大伙分享如下：

一、病例介绍：患者、男、68岁，上腹痛2天。体温38度，既往有高血压病史，胆囊切除15年。MRCP示：胆总管下段多发结石，胆囊术后缺如。白细胞3.^9/L↑、血小板^9/L↑、直接胆红素31.00umol/L↑、谷丙转氨酶U/L↑、谷草转氨酶88U/L↑、碱性磷酸酶U/L↑、谷氨酰转肽酶U/L↑。诊断：胆总管多发结石，胆囊切除术后状态，高血压2级。拟行：ERCP+EST。

二、手术经过：张主任边操作边讲解：各位同道上午好，很高兴参加西安交大医附院肝胆外科孙昊教授主办的“一带一路”陕西站ERCP学术活动，这是今天的第一台手术，病例资料大家应该看到了，是一个胆总管下段多发结石，年做过开腹胆囊切除，近两天出现腹痛并发烧，MRCP诊断是胆总管下段多发结石，有一个需要注意的问题是结石的远端，即胆总管的出口段有2-3cm左右相对狭窄，这里可能会遇到一定困难。

（一）摆乳头：现在操作开始：进到胃腔，先看一下胃底，然后沿胃的粘膜走向，UP向上往里走，只要能看到通道，就可以放心地UP往前走，一边UP一边看，到十二指肠球部，然后再右旋镜身，抵达十二指肠降部，看到乳头，再把镜子拉直，拉直后，自然把乳头摆在视野右上方，固定角钮，以便插管，这是一个典型的乳头，有系带，有隆起，没有憩室。

（二）插管：看到乳头后，先把隆起挑一下，看一看，要辨别一下胆道的走向，不要着急去插管。看清这乳头的粘膜、开口，大概在乳头的左上方，我们先把刀靠上去，然后再转小钮，找胆管的轴向。现在这个位置有点向右偏，来-进导丝试一下-好-有突破-这个位置走向有点象胰管的走向-导丝稍为有点涩（助手），透视看一下是胆管还是胰管，如果是胰管就重新调整一下。（透视后）这个方向有时候会给我们一个误导，看着是直的，有时候可能往脊柱方向走，有时候也可能进左肝，这种情况，不要急着进或退，可以回抽一下，看看有无胆汁。如没有胆汁，那就确定是胰管，如果是上升支是比较长的胰管，有可能会给我们产生误导，如果贸然注射造影剂可能就会造成胰腺炎。现在没有胆汁，说明可能是胰管，那就退出来，重新再去找。往左则再偏一点，来-从这进导丝-有突破-透视，这次导丝的走向跟刚才的走向有些不一样了，有了刚才胰管的走向（相当于一个参照物），在胰管插管的方向再向左偏，沿着11点方向走，慢慢调节，回抽有胆汁，确认是胆管了，可以打造影剂，刀跟进至胆总管中段，继续打造影剂，现在镜身后方有结石负影，结石的影不是很清楚，可以把导丝撤回刀里，然后拉刀弓，把刀拱起来往下带一下结石，好-再打造影剂，我们把结石完全拉到胆总管下段。这样可以把结石看得更清楚了，可以拍张片。现在可以看到有两部份充盈缺损，在胆总管下段有一个长2.2cm，宽1.2cm左右柱型结石，在结石上方有两颗小结石。小结石取石不成问题，但这颗大结石，我们要采取一些策略。造影显示右侧有一个胆囊管的开口，说明胆囊管是从右侧汇入的。

（三）切开：这个乳头开口比较小，还是可以做切开的，但如果需要做扩张的话，乳头的条件就有限了，我们现在准备做一个中切开，然后选一个10mm的球囊扩张一下。为什么不选12mm的球囊呢？因为这个乳头是没有憩室的，切开也只能做一个中切开，如果选12mm的球囊扩张的话，有导致穿孔的可能，所以我们要保障乳头的安全，先扩至10mm，然后再用取碎石一体的网蓝进去捕捉结石。好，我们先去做切开，拉一点刀弓，点式切开，切开一半时，我们要退一退，看一看，看看乳头在没有器械刺激的原始状态下，乳头的上缘隆起到根部还是多少的距离给我们切开，现在大概还有5mm的距离，可以用导丝挑一下，再确认上边还有多少的距离，因为这个胆囊已切除了，这颗结石也是相对困难的结石，所以在保证乳头安全的前提下，可以把开口尽量切得大一点，边切-要边看着这个乳头，现在上边预留有3mm安全的距离，切至这样行扩张的话，上边预留了安全的底线，好-保留导丝-交换扩张球囊。这个开口直接取石可能会困难的，如果乳头条件好的话，可以扩至12mm取石比较好，但是这个乳头条件有限，所以我们不能单纯通过扩张来扩大出口直径。我们今天用的手术器械都是COOK生产的，包括切开刀和小丑导丝。

（四）球囊扩张：扩张球囊先注点水，让管道湿润一下。我们做ERCP时，一定要保持视野的稳定性，也就是说镜子在你手里是非常听话的，乳头不会左右上下来回愰动，也就是说需要你对镜子有一个很好的掌控。为什么要选10mm，不选12mm的球囊，因为我们预估到扩张到12mm，取石可能会简单一下，但有可能会造成乳头隆起粘膜的撕裂，引发穿孔，这是一个灾难性的并发症，所以宁可肯把手术时间延长10分钟，也要确保手术安全，这是我们做ERCP的一个重要的任务。注意结石在胆管下方的话，在扩张的时候一定要把结石顶上去，不要让气囊压住结石，好了-可以打了。扩张时，我们可以看到球囊后三分之一在乳头外，打的时候要回拉一下，以防球囊挤到里边去（扩张的时候要看着乳头根部），现在已经撕到根部了，先停止加压，现在透视下显影不太好，我们没看到蜂腰，可能造影剂过稀释了。扩张球囊我个人主张直接用注射器注射造影剂，不喜欢用加压泵，因为我们医生的手上是很有感觉的，如果手术者感觉压力特别大的时候，要警惕撕裂了，靠加压泵扩张，术者手上是没体会的。扩张完后，我们用球囊进出挤一下，看看开口是不是很顺畅，包括球囊往外出，往里进，如果进出顺畅，那就说时扩张的效果还是很不错的。好，现在可以把导丝撤掉，打点造影剂，直接相当于球囊造影，这样对结石有更好的定位，我们看到结石冲到上方了，-好-可以了，可以把造影剂回抽掉，导丝可以不要了-回抽。我们把球囊撤出来之后一定要去观察一下乳头根部有无穿孔，我们用10mm的球囊扩张，几乎扩到乳头的根部，已经和十二指肠的粘膜连在一起了，如果用12mm扩张话，这个乳头非常有可能会造成穿孔，这取决于医生的经验选择适宜的球囊扩张很重要。

（五）网蓝取石：我们用取碎石一体的网蓝取石，也可能会把结石取出来，好处是不会发生结石嵌顿，一旦结石嵌顿的话，直接用应激碎石就好的。取碎石一体的网蓝的头比较硬，比普通网蓝的插管要困难一些。进去了-先打开网蓝吧，打造影剂，看不到结石影啊，打造影剂的压力比较高（助手）。现在看不到结石，我们换取石球囊进去看看。

（六）球囊取石：进COOK取石球囊，带导丝进去，先把取石球囊送到肝总管，甚到肝内胆管，把床往上调一下，看看上方，有没有可能结石跑到肝总管去了呢？导丝进去了吗-可以了-导丝撤一撤-打点造影剂。我们在取石时，如果肝总管和左右肝管扩张明显的话，非常容易把结石挤到肝内胆管去了，如果第一次没有发现结石的话，你就没必要在胆总管盲目去找结石了，一定要去发现结石的具体位置，如果挤到肝内了，我们就用球囊去慢慢拖回来，好-把球囊打起来-继续打造影剂，现在左右肝管显影了，把球囊稍松一点气，现在球囊往下拖不下来-还是拉不动，你把球囊松开-再打造影剂-再把球囊打起来，现在上到了左肝管-球囊打起来-再拖一下。现在结石被我们拖到胆总管下段了，我们现在看球囊能否把结石拖出来，拖不出来再用取碎石一体的球蓝去取出来，把球囊松开，因为大结石上方还有一些小结石，我们在大结石上方把球囊打起来-不要太大-先取下面的大结石-再松一点-好，我们拖取一下看看-好象大结石露头了-柱型结石非常顺利取出来了。好，我们再去拖那个小的结石，把球囊送至左肝管-再打造影剂，一方面让胆管充分显影，其次是让造影剂从上往下显影，有些小结石可以被冲到胆总管下段来，导丝挺一下-球囊打起来吧，我直接拖一下，这颗大石头上方的结石出来了，是白色的象是胆固醇结石。现在再进去充分造影，建议导丝可撤掉，从导丝孔打造影剂，让胆管快速充盈显影，看看有无残余结石。现在先把左肝管的球囊打起来-好-打造影剂，现在里边有一些气泡，没事。这个病人术前我们通过MRCP判断考虑有相对狭窄，但实际上造影发现没有预计的困难，如果真有相对狭窄的话，扩张还是需要慎重的，应先把结石碎掉再取出来。现在造影剂有些漏了，来-把床调一下-在左肝管的位置有点可疑-先把球囊松开-再打起来-松开-打起来-现在是在左肝管-再松开-再打起来，我们可以用导丝进去，但我现在用负压的办法-好-拖下来了-把球囊松一点-取石的时候，首先要把球囊拉紧固定，然后送镜身、右旋，结石便取出来了。好，三颗结石取出来了，我们再进去造影-来-球囊打起来，好-打造影剂，现在左右肝管没有结石了，有一点气泡，这个没关系，好，留张片，我们再慢慢拖一遍。最后拖球囊的时候一定要慢，如果用右手拉球囊使劲拖，有可能会因为惯性把球囊损坏，应该跟取石动作那样拉紧、固定，往里送镜身、右旋，慢慢地让球囊顺着胆管轴向把球囊脱掉。

（七）置入鼻胆管：下一步直接放一根弯头的鼻胆管就结束了，留置鼻胆管，术后两天做一个造影，没有问题就可以拔掉，出院了。对无碎石，结石完整取出，无胰腺炎等并发症的病例，一般术后两天就可以安排出院。现在鼻胆管先打点水，然后把头给我，然后你再从后面进导丝，这样可以节省时间。因为鼻胆管的前头是猪尾的，如果不带导丝，直接插鼻胆管，出太长的话，鼻胆管会往上翘，插管难度会加大。标准方式是先把导丝置入鼻胆管，只要对准胆管开口，直接进就可以了。好-鼻胆管上去了-撤导丝-我直接一顶，鼻胆管猪尾就很顺地盘起来。好-松开抬举器和大小钮-退镜，我们在退镜到胃底时，要把胃底的气体吸出来，不至于患者回到病房后感到腹胀，恶心等不适，好了，这个手术就顺利结束了。

子敬（医院潘新智）-4-29至-05-01理整于中国中西医结合学会消化内镜专业委员会“一带一路”陕西站ERCP学术活动，“医e通”手术视频。感谢张锎主任奉献这台精彩、流畅、经典球囊取石手术演示，张主任缜密的手术方案设计、乳头切开时强调留有安全底线、胸有成竹、步步为营的策略和细腻的手法让子敬觉得很享受。总结张主任取石宝典如下：

1、术前阅片很重要，需要了解结石基本的大小和数量，尤其是明确有无合并狭窄，从而制定适宜的手术策略。并准备好相应的手术器械，该病例需要准备各种规格的扩张气囊，碎石器，塑料支架，应急碎石器。虽然这个病例造影后证实并不存在胆管狭窄，但是做好准备不至于一旦出现手足无措。

2、造影时胆管结石显影不佳或被顶入肝总管，可以用拉刀弓的方法向下把结石拉至胆总管下段，简单快捷。

3、乳头切开时一定要边切边注意观察乳头根部，选择好合适的切开长度。

4、扩张乳头时不同专家各有自己的喜好和经验。手持注射器加压打，好处是有手感，可以了解狭窄的硬度，知道能不能继续扩，可以有交流。扩张完了后一定要评估扩张的效果，以便对能否直接取，可以取多大的结石，做到心中有数。

5、取石时如果发现结石不清晰，有可能被顶入肝总管甚至肝内胆管，不要继续打造影剂，应及时更换球囊，导丝超选至肝内，由上而下显影，会将结石冲至胆总管。

6、一旦确定结石进入肝内胆管，处理方法，气囊快速下拉虹吸原理或导丝超选后拖取。

7、取多发结石时一定是精准定位后，由下而上挨个取。

8、网篮取石或球囊取石各有优势，不同的结石和胆管形态，选择好武器很重要。

9、不确定能否直接取石时，不妨使用碎石器或球囊，避免发生结石嵌顿。

10、技术熟练后可以直接插弯头鼻胆管，但要掌握技巧，助手也应默契知道何时插导丝。以上记录谨供各位同仁参考。摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！

声明：以上是子敬（医院潘新智）个人的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与手术演示老师无关。

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