X华人寿与自家业务员之间的对决

年7月31日，陈女士作为投保人，为其女儿邱某在X华人寿处投保了一份健康无忧c3重疾险，保额为40万元，合同约定确诊少儿特定重疾按照保额的%，即赔付48万元。

陈女士的女儿邱某在体检时发现胆总管囊肿，于年9月26日吉林大学X医院入院治疗，并于同年9月30日做了胆囊切除、胆总管囊肿切除、胆总管空肠吻合术，10月16日，陈女士向X华人寿申请理赔，而X华人寿以邱某本次事故属于健康无忧重疾条款约定的责任免除范围为由，仅向陈女士退还了已缴纳的保费，拒绝赔付48万元重疾保险金。

陈女士不服该理赔结果，遂将自己的东家告上了法庭。

X华人寿在庭审中提出抗辩：

1，邱某所做的“腹腔镜总胆管囊肿切除术”，在相关病志中明确描述为“行胆总管空肠ROUX-EN-Y吻合术”，符合重疾险合同2.1条第8项的规定，属于“先天性畸形”的免责情形，而X华人寿在本应退还保单现金价值的情况下，直接退还了所交三年保费，也体现了人道主义关怀！

2，陈女士本身就是涉案保单的业务员，在投保这份保单时，知晓涉案的保险产品条款，与一般客户对条款的理解不在一个层次！

我方代理律师提出抗辩：

1，根据《保险法》第17条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。案涉保险合同的保险条款中并未对“先天性畸形、变形或染色体异常”进行详细阐述，而仅是在脚注上载明依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，且该脚注内容字体较小，也并没有进行加黑、加粗，难以引起投保人注意。

同时在X华人寿未将上述统计分类内容作为附件或者合同条款提供给投保人的情况下，投保人难以对免责事项的范围达到了解的程度，X华人寿亦无法举证证明！

2，陈女士虽是在X华人寿代理人期间为其女儿邱某投保的人身保险，但是X华人寿没有证据能够证明在陈女士任职期间就保险合同中免责条款的具体内容进行过相关培训，无法证明陈女士对免责事项的具体内容均已清楚明白，或者能够达到对其他投保人进行明确告知说明的程度，故X华人寿仅以陈女士投保时为公司的保险代理人即尽到说明告知义务的辩解，缺乏事实依据！

最终法院采纳了我们的观点，判决X华人寿扣除已经退三年保费，向陈女士支付.17元保险金，X华人寿也乖乖服判。

有话说：

各保险公司或保险中介公司对保险销售的培训中，很少涉及具体的先天性疾病包含哪些？而保险销售也同样是普通人！没有相关专业医学知识和保险法律知识做储备。

有些人可能会提反对意见：先天性疾病不予承保是保险销售在办理业务时绝对会跟投保人提及的注意事项。

——但是！仅仅这样一句话，是不够的！

《保险法》司法解释二第10条：保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。

既然“先天性疾病”的判断依据是世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），而这份文件显然不是我国法律行政法规中的禁止性规定，那么保险公司在以此为依据将“先天性疾病”作为免责事项时，就不仅要作出提示，还要根据《保险法》第17条的规定向投保人作出常人能够理解的明确说明，即哪些病是属于先天性疾病？

有关先天性疾病拒赔的理赔纠纷并不在少数。希望广大保险销售在实际展业过程中能更多地注意《免责事项》尽可能地事先与投保人沟通好判断依据，从而减少类似纠纷的发生！

专业辩证

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