胰腺癌病人的护理 　　胰腺癌是恶性度很高的消化系统肿瘤，在我国发病率有上升的趋势，40岁以上好发，男性多于女性。90%的病人在诊断后1年内死亡。胰腺癌好发于胰头部，常浸润累及胰周围器官或组织，早期即可发生淋巴转移。壶腹部周围癌包括胆总管末端、壶腹部和十二指肠乳头附近的肿瘤，胰头癌与壶腹部周围癌临床表现相似，治疗和护理也相同。 　　病因尚不清楚。吸烟被认为是胰腺癌的主要危险因素，香烟烟雾中的亚硝胺有致癌作用。高蛋白和高脂肪饮食可增加胰腺对致癌物质的敏感性。此外，糖尿病、慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的危险性高于一般人群。 　　

　　临床表现

症状

特点

备注

上腹痛和上腹饱胀不适

最常见的首发症状。早期由于胰胆管梗阻，管腔内压增高，呈上腹钝痛、胀痛，可放射至后腰部。少数病人呈剧痛，晚期癌浸润神经丛，使腹痛加重，日夜腹痛不止，常取膝肘位缓解疼痛

胰体部癌以腹痛为主要症状

黄疸

胰头癌最主要的症状和体征

进行性加重，伴瘙痒，陶土便

消化道症状

食欲减退、腹胀等

晚期可有梗阻或出血

乏力和消瘦

初期即可出现

由于饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌瘤增加消耗等因素所致

　　辅助检查

实验室检查

生化

血糖异常；胆道梗阻时，血清总胆红素和直接胆红素升高，尿胆红素阳性

瘤标

CA19-9（补，讲义没有但临床很重要）

影像学检查

B超

可检出直径＞2cm癌肿,内镜超声发现＜1cm癌肿

CT

检查胰腺癌的可靠方法，不受肠气干扰，效果优于B超，能发现直径在2cm左右的胰腺癌

ERCP

内镜逆行胰胆管造影；了解阻塞受压部位和性质

MRCP

了解梗阻的部位和胰胆管扩张的程度且无创

　　治疗原则 　　早期发现、早期诊断和早期手术治疗。手术切除是胰腺癌的有效治疗方法。 　　1.手术治疗胰腺癌未有远处转移者，应争取手术切除（Whipple术），即切除远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和空肠上段。切除后再将胆、胰、胃与空肠重建，重建有不同方式。对肿瘤侵及门静脉、肠系膜上静脉者，可将其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移植吻合，此种手术称扩大切除术。为防止术后残胰复发癌，可行全胰切除术。为达到根治目的，手术同时要将所属淋巴结清除。 　　2.辅助治疗化学治疗、免疫疗法、放疗、中药等。 　　护理问题

焦虑或恐惧

与担心预后等因素有关

不舒适：疼痛

与与癌症浸润、扩散有关

营养失调:低于机体需要量

与食欲下降、肿瘤消耗等有关

术后潜在并发症

出血、胰瘘、胆瘘、继发性糖尿病、切口或腹腔感染等

　　护理措施 　　（一）手术前护理

改善营养

高蛋白、高糖饮食，应大量补充维生素等，口服胰酶制剂和胆盐。必要时采取鼻饲营养支持或肠外营养支持。临床发现病人体重每减少5kg左右，手术并发症会成倍增加，手术死亡率升高

PTCD的护理

保持通畅，妥善固定，一般置管2周为宜，对有胆道感染者可适当延长引流日期，待炎症控制后考虑手术安排

积极保肝

术前1周保肝，术前纠正凝血，维生素K1、K2为脂溶性，口服不易吸收，经肌肉注射补充；维生素K3、K4是水溶性的，不需胆盐溶解即能被肠道吸收，故可口服补充，但K3与K4作用较弱

控预防感染

术前1d应用抗生素，PTCD者术前2～3d即可用药；术前3天口服肠道抗生素；术前1天清洁灌肠

其它

控制糖尿病、皮肤护理、留置胃管、心理护理

　　（二）手术后护理

密切观察

监测体温、呼吸、脉搏、血压2～3天；监测尿量、血常规、肝肾功能情况，注意意识和黄疸的变化。切除胰腺的70%，胰腺的内分泌功能就会明显下降，故对全胰切除或胰大部分切除者，需监测血糖、尿糖和酮体变化

补液治疗

静脉输液，维持水、电解质和酸碱平衡

预防感染

遵医嘱继续使用抗生素

引流护理

腹腔引流一般需放置5～7天，胃肠减压一般留至胃肠蠕动恢复；胆管引流需2周左右；胰管引流在2～3周后可拔除

预防并发症

消化道出血（吻合口出血、应激性溃疡）、腹腔内出血、切口感染或裂开、腹腔感染、胰瘘或胆瘘、脂肪痢、继发性糖尿病等

　　健康教育 　　1.40岁以医院就诊 　　2.出院后如出现消化功能不良、腹泻等，多是由于胰腺切除后剩余胰腺功能不足，适当应用胰酶可减轻症状 　　3.鼓励吃高蛋白、高糖、低脂及脂溶性维生素食物 　　4.嘱病人按期检测血糖、尿糖，必要及时药物治疗 　　5.每3～6个月复查1次，如出现发热、进行性消瘦、乏力、贫血等应及时诊断与处理 　　6.避免暴饮暴食，戒烟酒

　　 　　大肠癌病人的护理 　　大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是胃肠道常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌。好发于40～60岁。在我国以直肠癌最为多见，乙状结肠癌次之。 　　病因 　　大肠癌的确切发病原因目前尚不清楚。根据流行病学调查和临床观察结果认为，大肠癌的发生与个人生活史、既往疾病史及家族遗传史等因素有关。 　　1.个人饮食及生活习惯长期高脂、高动物蛋白食物能使粪便中的甲基胆蒽物质增多，甲基胆蒽可诱发大肠癌。少纤维食品使粪便通过肠道速度减慢，使致癌物质与肠黏膜接触时间延长，增加致癌作用。缺少适度体力活动者也易患大肠癌。 　　2.癌前病变大肠慢性炎症性疾病史，如溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病等，已被列为癌前疾病。慢性炎症使肠黏膜处于反复破坏和修复状态而癌变。结肠血吸虫病肉芽肿亦使肠黏膜反复破坏与修复。癌前疾病史——家族性肠息肉病发生癌变的几率是正常人的5倍；大肠腺瘤尤其是绒毛状腺瘤发生癌变的几率较高。 　　3.遗传因素流行病学调查发现，有为数不少的大肠癌家族，说明大肠癌与遗传因素关系密切，抑癌基因突变和遗传不稳定性使其成为大肠癌的易感人群。 　　

　　临床表现

右半结肠癌

左半结肠癌

直肠癌

癌肿

肿块型多

溃疡、侵润型多

溃疡型多见

特征表现

贫血+全身中毒+腹部包块

慢性肠梗阻+便秘、腹泻+血便

里急后重+大便变细+粘液血便

首发症状

排便习惯及粪便习惯改变

转移途径

淋巴转移—最主要直接侵润—乙状癌侵犯膀胱血行转移—肝肺骨种植

同左，直接侵润生长一圈约1～2年

全身症状

重

轻

轻

　　三、辅助检查 　　1.直肠指检首选检查（偶考1次变态题） 　　2.实验室检查 　　（1）大便潜血试验：粪便隐血检查可作为大规模普查时或对高危人群作为大肠癌的初筛手段，阳性者再做进一步检查。 　　（2）瘤标:CEA有一定诊断意义 　　3.影像学检查 　　（1）钡剂灌肠X线检查：是结肠癌的重要检查方法，能判断结肠癌的位置，并能了解有无多发性癌及结直肠息肉病等。 　　（2）B型超声波检查：普通B型超声波检查能显示腹部肿块、淋巴转移或肝转移等情况，大肠癌病人应常规进行B型超声波检查。 　　（3）CT检查：可了解直肠癌盆腔内扩散情况，有无侵犯膀胱、子宫及盆壁，是手术前常用的检查方法。腹部CT扫描可帮助判断有无肝转移等。 　　4.内镜检查 　　可通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶的部位、大小、形态、肠腔狭窄的程度等，并可取活组织做病理检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。

　　治疗原则 　　大肠癌的治疗是以手术切除为主的综合治疗。 　　1.手术治疗 　　（1）结肠癌根治性手术：切除范围包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。 　　1）右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。 　　2）横结肠切除术：适用于横结肠癌。 　　3）左半结肠切除术：适用于横结肠脾曲、降结肠癌。 　　4）乙状结肠癌的根治切除术：适用于乙状结肠癌。 　　（2）直肠癌根治术：切除的范围应包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的部分或全部、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。 　　1）局部切除：适用于早期瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。 　　2）腹会阴部联合直肠癌根治术（Miles手术）：主要适用于腹膜返折以下的直肠癌。不保留肛门。 　　3）经腹直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）：是目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距肛缘5cm以上的直肠癌。保留正常肛门。 　　4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于全身一般情况很差，不能耐受Miles手术，或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。 　　5）姑息性手术：晚期直肠癌病人发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口。 　　6）其他手术：直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔脏器清扫；直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱（男性）或直肠、子宫和膀胱切除时称全盆腔清扫。 　　2.化学治疗可作为大肠癌根治性手术的辅助治疗，提高5年生存率。 　　3.放射治疗放射治疗可作为直肠癌手术切除的辅助疗法，有提高疗效的作用，手术前放疗可以提高手术切除率、降低病人的手术后复发率；手术后放疗仅适用于直肠癌晚期病人、手术未达到根治或手术后局部复发的病人。 　　4.其他治疗可用电灼、液氮冷冻和激光凝固、烧灼等局部治疗或放置金属支架，以改善症状；中医药治疗可配合化疗、放疗或手术后治疗，以减轻毒副作用；基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等，其疗效尚待评价。 　　护理问题

焦虑或恐惧

畏惧癌症；担忧手术及预后；术后的影响

营养失调

癌症的消耗及手术创伤、饮食控制等因素

皮肤完整性受损

粪便刺激造瘘口周围皮肤有关

知识缺乏

缺乏术前肠道准备及结肠造口的护理知识

自我形象紊乱

结肠造口、排便方式改变有关

社交障碍

排便方式改变、存在异味及担心产生反感

手术后潜在并发症

腹腔、盆腔或切口感染，尿潴留及泌尿系感染，肠吻合口瘘，造瘘口出血、坏死等

　　护理措施 　　（一）术前护理

心理护理

略

营养支持

高蛋白、高热量、富含维生素及易消化的少渣饮食

肠道准备

术前护理重点，术前3日半流食，术前2日流食，术前3日口服肠道抗菌药，术前3日服用泻药（番泻叶），术前2日晚用1～2%肥皂水灌肠1次，手术前1日晚及术日晨清洁灌肠（禁用高压灌肠）

术晨准备

放置胃管和留置导尿管

其它

坐浴及阴道冲洗，协助医师做好术前检查等（直肠癌病人手术前2日每晚用1：高锰酸钾溶液坐浴；女性直肠癌病人遵医嘱予手术前3日每晚冲洗阴道，以备手术中切除子宫及阴道）

　　（二）手术后护理★

严密观察

血压、脉搏、呼吸等

体位

病情平稳时，宜改为半卧位，以利引流

饮食

禁饮食，持续胃肠减压，术后2～3d肠蠕动恢复，排气后拔胃管，术后2w左右普食，以高蛋白、高热量、富含维生素及易消化的少渣食物为主

引流管及局部伤口护理

一般骶前引流管放置5～7日，当引流管引流量少、色清时，方可拔除

导尿管护理

时间

导尿管一般放置1～2周

事项

膀胱冲洗预防感染，拔管前先试夹管，每4～6小时或病人有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿障碍

排便护理

指导饮食，进行肛门括约肌舒缩练习，清洁肛门

造口护理（术后重点）

局部护理

造口

凡士林或0.9%氯化钠溶液纱布外敷结肠造口，及时换敷料，防止感染。注意造口肠管有无因张力过大、缝合不严、血运障碍等因素造成回缩、出血、坏死。手术后1周或造口处伤口愈合后，每日扩张造瘘口1次，防止造口狭窄

观察

病人有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等肠梗阻症状

进食不排气

灌肠，橡胶肛管插入造口＜10cm，压力不可过大，以免肠穿孔

体位

保护腹壁切口，手术后2～3日肠功能恢复后，结肠造口排出粪样物增多。一般宜取造口侧的侧卧位，并用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口而引起感染；及时清除流出的粪液，造口周围皮肤涂氧化锌软膏，以防粪液刺激造成皮肤炎症及糜烂

其它

正确使用造口袋：病人起床活动时，协助病人佩戴造口袋。应选择袋口合适的造口袋，袋口对准造口并与皮肤贴紧，袋囊朝下，用有弹性的腰带固定造口袋；当造口袋的三分之一容量被排泄物充满时，须及时更换，每次更换新袋前先用中性皂液或0.5%氯己定（洗必泰）溶液清洁造口周围皮肤，再涂上氧化锌软膏，同时注意造口周围皮肤有无红、肿、破溃等现象；病人可备3～4个造口袋用于更换，使用过的造口袋可用中性洗涤剂和清水洗净，用0.1%氯己定溶液浸泡30分钟，擦干、晾干备用，也可使用一次性造口袋 　　饮食（注意卫生，避免食用产气食物），心理护理

　　续:并发症的预防

切口感染及裂开

保持切开干燥、清洁、及时更换敷料，Miles手术后病人，下肢外展适当限制，以免造成会阴部切口裂开；会阴部伤口可于骶前引流管拔除后，开始用温热的1：高锰酸钾溶液坐浴，每日2次；手术后常规使用抗生素预防感染

吻合口瘘

时间

术后1周左右

原因

术前肠道准备不充分、低蛋白及手术造成局部血供差

注意

术后7～10日内严禁灌肠

表现

腹膜炎+引流管渗出稀粪样肠内容物

处理

充分引流+抗炎+TPN营养支持+必要手术

　　健康教育 　　（一）防癌教育 　　告知病人合理搭配膳食营养，避免高脂肪、高动物蛋白饮食，多食新鲜蔬菜与水果；积极预防和治疗血吸虫病及大肠癌的癌前期疾病，如大肠息肉、腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病等；积极参加防癌普查工作，40岁以上成人每年应作一次直肠指检；对近期内出现腹泻、便秘或腹泻与便秘交替、粪便带脓血或粘液，持续性腹部隐痛或腹胀不适，原因不明的贫血、乏力或体重减轻以及腹部扪及肿块等，医院进行有关检查；对有家族史及癌前期疾病者，应进行筛选性及诊断性检查，如粪便隐血检查、钡剂灌肠X线检查、CEA或内镜检查等；由于大肠癌常被误诊为慢性痢疾、痔、慢性结肠炎等，故对这些疾病应保持高度的警惕性。 　　（二）手术前教育 　　（三）手术后教育 　　1.教会病人人工肛门的护理介绍结肠造口的护理方法和护理用品，目前自然排便法采用的造口袋可分为一件式和两件式。指导病人用适量温水（约～m1）经导管灌入造口内，定时结肠造口灌洗以训练有规律的肠道蠕动，从而养成类似于正常人的排便习惯。当病人的粪便成形或养成排便规律后，可不戴造口袋，用清洁敷料覆盖结肠造口即可。 　　2.出院后造口护理每1～2周扩张造口1次，持续2～3个月。若发现造口狭窄，排便困难时，医院检查处理。 　　3.饮食护理合理安排饮食，应摄入产气少、易消化的少渣食物，忌生冷、辛辣等刺激性食物，避免饮用碳酸饮料；饮食必须清洁卫生，积极预防腹泻或便秘。腹泻时可用收敛性药物，便秘时可自行扩肛或灌肠。 　　4.社交护理 　　5.出院随访定期随访，一般在手术后每3～6个月复查1次。继续化疗的病人要定期检查血常规，尤其是白细胞和血小板计数。