第二节　胆囊结石

　　（一）临床表现 　　主要见于成年女性，尤以经产妇和服用避孕药者常见。 　　男女之比约为1：3。随年龄增长其性别差异减少，50岁时男女之比为1：1.5，老年人中男女发病率基本相等。 　　约20%～40%的患者可终生无症状——静止性胆囊结石 　　——只需观察和随诊。 　　有症状型胆囊结石的主要临床表现： 　　1.典型表现—胆绞痛。见于： 　　饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩； 　　睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩。 　　疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，伴恶心、呕吐。 　　2.胃肠道症状： 　　进食后，特别是进油腻食物后，上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等。 　　3.Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。 　　解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行——发生本病的重要条件。 　　很少见。 　　 　　4.胆囊积液 　　胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。 　　（二）诊断 　　病史：反复发作的胆绞痛。 　　体检：右上腹压痛，可有不同程度右上腹肌紧张，Murphy征（+），肝区叩痛。 　　 　　确诊：首选B超，准确率达96%。 　　口服法胆囊造影对诊断和了解胆囊功能有帮助。CT、MRI也可显示结石。 　　（三）胆囊切除术适应证及手术方式 　　1.胆囊切除术适应证： 　　①结石直径≥3cm； 　　②合并需要开腹的手术； 　　③伴有胆囊息肉直径1cm； 　　④胆囊壁增厚； 　　⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊； 　　⑥儿童； 　　⑦合并糖尿病； 　　⑧有心肺功能障碍； 　　⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员； 　　⑩发现胆囊结石10年以上。 　　胆囊切除术适应证高效记忆 　　——3-3-2-2 　　2.手术方式：首选腹腔镜胆囊切除。 　　 　　 　　下列情况应同时行胆总管探查术： 　　①术前：证实或高度怀疑有胆总管结石； 　　②术中：扪及胆总管内结石、蛔虫或肿块；胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；有胰腺炎表现；胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。

第三节　急性胆囊炎

　　（一）临床表现和诊断 　　结石性胆囊炎（95%） 　　非结石性胆囊炎（5%）。 　　1.典型发病过程： 　　主要症状：突发右上腹阵发性绞痛。 　　可转为持续性并阵发性加剧。 　　如无疼痛可基本排除本病。 　　诱因：饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。 　　放射：至右肩、肩胛和背部。 　　伴随症状：恶心、呕吐、厌食等。常有轻度发热，通常无畏寒；如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎。 　　黄疸：10%～25%的患者可出现轻度黄疸；若较重且持续，提示可能有胆总管结石并梗阻。 　　2.体格检查： 　　右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征（+）。 　　可触及肿大而有触痛的胆囊。 　　如发展较慢，大网膜粘连包裹胆囊——边界不清、固定的压痛性包块； 　　如发展快，胆囊坏死、穿孔——弥漫性腹膜炎。 　　3.实验室检查： 　　轻度白细胞升高（12～15×／L）； 　　血清转氨酶、AKP（碱性磷酸酶）升高； 　　部分可有：血清胆红素及血清淀粉酶升高。 　　4.影像学检查： 　　B超：胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团。 　　99mTc-EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性几乎达%；反之，如有胆囊显影，95%的患者可排除急性胆囊炎。 　　5.诊断及鉴别诊断： 　　诊断：典型的临床表现+实验室+影像学检查。 　　鉴别诊断：应与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。 　　（二）急诊手术适应证 　　1.发病在48～72小时以内者。 　　2.经非手术治疗无效且病情恶化者。 　　3.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。