本文作医院疼痛医学科何静李君*张挺杰刘益鸣冯艺，本文已发表在《麻醉学大查房》年第9期上。

摘要

难治性疼痛是指治疗过程中，常规治疗无效或患者对其产生耐受，其他药物疗法和干预措施均不能有效控制和治疗的疼痛。癌症患者的疼痛管理十分棘手，特别是存在难治性疼痛的患者。在治疗疼痛前，需对患者进行全面疼痛评估，包括生理状况、社会心理和精神状态、疼痛区域等。治疗过程中，应根据患者情况及时调整疼痛治疗方案。目前，联合治疗是难治性癌痛的重要内容之一。阿片类药物缓释剂联合辅助性镇痛药物[如抗抑郁药、抗癫痫药、抗惊厥药（AED）和非甾体抗炎药（NSAID）等]仍是治疗难治性癌性疼痛的基石。此外，介入治疗如植入式药物输注系统也是难治性癌性疼痛治疗的重要方法，并且已被更广泛应用于难治性癌性疼痛的治疗。

1.病例介绍

一般资料：患者男，56岁，主因“胆管癌术后1年余，上腹痛7个月余”入院。

现病史：患者于1年前因“胰头占位，梗阻性黄疸”入院，入院后行腹部计算机体层摄影（CT）等影像学检查，诊断为“胆管癌”，入院一周后在全身麻醉下行胰十二指肠切除术，术中见腹腔多发粟粒样转移结节，无法行根治手术。术后病理结果回报：（胆总管）中-低分化腺癌，可见广泛脉管内癌栓及神经侵犯，侵及十二指肠肌层及黏膜下层，侵及胰腺组织，胰腺内病灶，呈多灶散在分布；多个淋巴结转移，其中（门静脉左、右支）淋巴结周围纤维结缔组织及神经组织可见癌组织侵犯。术后行静脉全身化学治疗6个周期，方案为注射用盐酸吉西他滨mgD1D7，注射用奥沙利铂mgD2D8。

患者此次因“胆管癌术后1年余，上腹痛7个月余”来我院治疗，伴腹胀和肛门坠胀感，无恶心呕吐。患者自上次化疗出院后精神、睡眠较差，大小便排便较困难，次数正常。患者长期口服氨酚羟考酮片（1.5片/6h）进行镇痛，后自感无效而自行停药。

查体：痛苦面容，消瘦。上腹部轻压痛，无反跳痛，无痛觉过敏和痛觉超敏。

治疗过程：患者主要症状为疼痛，入院后首先进行疼痛评估。患者主要为上腹部疼痛，强度为中至重度，白天较轻，数字评分法（NRS）平均疼痛评分为4分，下午及夜间疼痛加重，NRS疼痛评分为7~8分，疼痛呈持续性，性质为胀痛，无背部放射性疼痛。无明显加重及缓解因素，不伴恶心呕吐，大小便排便较困难，1次/1~2d，夜间睡眠差。本例患者主要是由癌症本身引起的疼痛，与内脏的浸润和转移有关，也有肿瘤组织压迫神经导致神经水肿可能性，便秘也会引起患者不适。

住院期间患者述腹痛、便秘，嘱其口服吗啡10mg（早）、30mg（晚）镇痛，平均NRS疼痛评分为4分；下午及夜间加重至7~8分。将患者镇痛药物治疗方案调整为：吗啡30mg，1次/12h（q12h）口服（po）；地塞米松D1-D32.25mg1次/d(qd)po，D4-D61.5mgqdpo，D7-D90.75mgqdpo；聚乙二醇散剂1袋2次/d(bid)po。患者疼痛缓解至NRS疼痛评分4~5分。

根据《癌症疼痛诊疗规范（年版）》，使用阿片类药物后NRS疼痛评分为4~6分时，阿片类药物剂量增加幅度为25%~50%；NRS疼痛评分为7~10分时，阿片类药物剂量增加幅度为50%~%。此处吗啡增加剂量的幅度略小。

上述治疗4d后，患者诉上腹部疼痛加重，白天较轻，NRS疼痛评分为3~4分，夜间加重至6~7分。再次调整镇痛方案为：吗啡60mgq12hpo+地塞米松1.5mgqdpo（持续一周）+聚乙二醇散剂1袋bidpo。患者疼痛缓解至4~5分。

2周后疼痛科医师对患者进行疼痛评估，NRS疼痛评分为6~7分，疼痛性质及部位同前。疼痛科调整镇痛方案为：每日16:00，氯胺酮30mg加生理盐水至总量达30mL，10mL/h微量泵静脉泵入；加巴喷丁D1mg3次/d（tid）po，Dmgtidpo，D3及以后mgtidpo。NRS疼痛评分仍为6~7分。

患者持续性重度疼痛，多次调整镇痛方案效果不佳，考虑为难治性癌痛。使用静脉镇痛泵及加巴喷丁后，患者疼痛无明显改善，考虑行介入治疗。评估患者一般状况后在局部麻醉下行鞘内镇痛药物输注系统植入术，方案为：吗啡50mg加生理盐水至总量达mL，基础剂量：0.1mg/h（0.2mL/h），患者自控给药量：0.2mL，锁定时间：60min。NRS疼痛评分为4~5分。后继续调整鞘内镇痛药物输注系统系数，基础剂量为0.2mg/h（0.4mL/h）时可有效缓解疼痛至0~1分。患者不良反应主要为便秘，未出现恶心、呕吐症状。给予甘油灌肠剂灌肠后便秘有所缓解。患者症状改善后出院，至患者去世一直维持上述剂量，NRS疼痛评分为0~1分，极大改善了患者的生活质量。

2.相关文献复习

2.1疼痛评估

疼痛评估是进行合理、有效镇痛治疗的前提[1]。每次访视患者均应对疼痛症状进行筛查和评估。针对存在疼痛主诉的患者，应进行全面的疼痛评估，明确疼痛的部位、强度、性质、病理生理学特点[如伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛（neurpathicpain，NP）]及持续时间（持续性、间断性、爆发性）等。根据评估结果，将患者分为以下2种：与肿瘤急症无关的疼痛、与肿瘤急症相关的疼痛，并进行相应处理。对于重度未控制的疼痛，应将其作为医学急症（如心力衰竭、哮喘急性发作等）进行及时诊疗[2]。

2.2疼痛管理

2.2.1阿片类药物治疗疼痛的相关知识

阿片类药物用于治疗疼痛时的治疗原则与注意事项如下：①恰当的镇痛剂量是指既能充分镇痛又无不可耐受不良反应的剂量；②根据前24h内使用阿片类药物的总剂量（按时给药以及按需给药的剂量）计算增加剂量；③增加按时以及按需给药的剂量，剂量增加的速度应参照患者疼痛程度；④当非阿片类药物达到最大量时，如对乙酰氨基酚剂量mg/d，应将阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂；⑤若患者出现难治的不良反应且疼痛评分4分，考虑阿片类镇痛药物减量25%，然后再评估镇痛效果，并对患者进行密切随访以确保疼痛不再加重；⑥经过5个半衰期可以达到稳态[3]。

国家卫生部推荐口服即释吗啡片滴定法。有研究表明：口服滴定法可更准确地反映吗啡消耗量，但完成时间长、不良反应较多、对提高患者生活质量帮助不大，而静脉滴定法则相反[4]。另一研究也表明：对于中重度癌痛患者，相比于口服速效阿片类药物[5]或羟考酮缓释片等滴定镇痛，静脉吗啡滴定法具有起效快、镇痛效果佳、安全、不良反应可控等特点，值得进一步推广应用[6]。总之，两种方法各有优缺点，可根据患者实际情况具体选择。类固醇皮质激素亦被广泛应用于癌痛治疗中，尤其适用于存在急性脊髓压迫、颅内压增高、上腔静脉压迫综合征、对糖皮质激素治疗敏感的患者[7]。便秘是癌痛患者镇痛治疗时最常见的不良反应，要采取“预防为主、预防和治疗相结合”的策略。

2.2.2难治性癌痛的管理

2.2.2.1癌痛的病因

2.2.2.2难治性癌痛的特征

2.2.2.3难治性癌痛的定义

2.2.2.4难治性癌痛的治疗

3.小结

（以上内容略，详见全文）

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































北京治疗白癜风那家医院看的好
全国治白癜风最好医院


转载请注明:http://www.aoakn.com//mjccwh/5711.html