患者董某，女，32岁，山西人

胆总管囊肿术后反复上腹疼痛15年，伴寒战高热

于年8月31医院

年因先天性胆医院行“胆管囊肿切除，间质空肠肝总管十二指肠吻合术”

术后5个月开始出现发热伴右上腹疼痛，医院检查诊为肝内胆管结石，保守治疗好转，之后反复发作并愈加频繁，医院行B超、CT、核磁等检查皆提示：肝管结石伴肝内胆管扩张。97年术前B超提示胆总管囊肿

上图：97年术前诊断性ERCP

上图：97年手术示意图

入院化验结果：瘤标：CEA、AFP不高，CA19-U/ml

肝功：ALT96U/LAST43U/L

TBIL14.5μmol/L，DBIL7.4μmol/L

γ-GGTU/L,ALPU/L

入院前影像学检查：

-8-15腹部CT

-8-14MRCP

------------以下为第二部分-----------

患者于年9月6日行手术，拆除原吻合口及肝门部胆管狭窄切开整形，胆肠Roux-en-Y吻合，T管引流

术后第四天，患者再次寒战、高热，行腹部CT提示：右肝内胆管近肝门部小结石

后患者先后分别对左、右侧肝管进行PTCD引流和冲洗

并于右肝内胆管内留置PTCD管并造影

患者发热得到缓解，遂拔除PTCD管，带T管出院观察

出院后两个月，患者再次出现寒战、发热，肝酶升高。

复查B超提示：右肝内胆管结石伴胆管扩张。

------------以下为第三部分-----------

患者就诊于我院，于年12月20日行胆道镜检查，镜下见胆肠吻合区域只见到两个开口，将T管造影和核磁结果比对，考虑右前叶胆管开口因狭窄而未能找到。遂行选择性造影，仍未能找到右前叶胆管开口

上图中可见胆肠吻合区域两个开口，分别位于图中上、下方

上图胆道镜检查前的T管造影

上图为胆道镜检查前的核磁

通过比对，造影结果中缺少右前叶分支（箭头所指）

于是我们行选择性造影，如下图：

选择性造影仍未能找到右前叶分支开口

下一步如何处理？

----------第四部分-大结局---------

我们最终行选择性PTCD，穿刺右前叶病变胆管成功后，将导管通过狭窄送入肠腔，并行胆道镜检查

上图为PTCD过程

上图年1月9日，胆道镜下在吻合口区域找到导管

上图：后退PTCD管，将扩张球囊送入狭窄开口并扩张

上图：扩张后，镜身可通过狭窄，进入后方胆管，可见结石

上图：第一次扩张后一个月再次行麻醉下狭窄开口扩张并取净残余结石

上图：第一次扩张后半年，再次复查胆道镜，原狭窄开口已经清晰可见，粘膜光滑

下图为复查造影可见右前叶胆管显影，且无扩张或结石

期间患者未再发热，肝功完全正常，遂拔除T管

半个月前（终止治疗后两年余）患者前来复诊，未再出现发热等症状，肝功一直正常，MRCP显示胆管形态良好，无结石征象