儿童外科

肾母细胞瘤是儿童最常见的恶性肾脏肿瘤，其发生率仅次于神经母细胞瘤，又称肾胚胎瘤、肾胚细胞瘤、肾脏混合瘤。Rance于年首先描述此瘤。至年MaxWillms对该瘤的特性作较详细的叙述，故以其名而命之谓Willms瘤。经多代学者的研究努力，肾母细胞瘤的低存活率迅速得到提高，其生存率年为25%，至今已上升至90%左右。20世纪60年代开始，相继成立了美国的Willms瘤研究组织(NationalWillmsTumorStudy，NWTS)和欧洲的国际小儿肿瘤协会(InternationalSocietyofPediatricOncology，SIOP)两个专业研究机构，使该肿瘤的临床治疗有了进一步的发展。

症状体征

肾母细胞瘤不像成人肾胚胎瘤多见有血尿，患儿首先引起人们注意的是腹中有肿块。

1.腹部肿块80%～90%病例以腹部肿块就诊，大多是在无意中发现，可无症状，一般系母亲替小儿洗澡或穿衣时，或医务人员因其他原因做全身检查而发现腹部有包块存在。肿块位于腹部一侧季肋部，表面光滑平整，质地坚实，无压痛，肿瘤比较固定，不能移动。肿块大小不一，较大的可占全腹的1/3～1/2，较晚期病例肿块往往超过腹中线，将腹腔内脏推向对侧。肿瘤巨大时产生压迫症状，可有气促、食欲降低、消瘦、烦躁的症状。

2.疼痛和消化系统症状有人报道25%的肾母细胞瘤的第一症状是腰腿痛。事实上，由于疼痛大多不严重，小儿又不善叙述，故多数未被察觉。患儿跌跤、坠落或腹部创伤时可有急腹症症状。偶尔患儿可有骤然的发作性疼痛，此乃是肿瘤内突然出血，肾包膜过度膨胀或血块暂时阻塞了输尿管所致。患儿往往有含糊不清的消化道症状，如恶心、呕吐和食欲减退等。

3.血尿血尿发生于25%的病例，约10%的病例血尿作为第一症状被引起注意而做出肿瘤的诊断。一般为无痛性和间歇性全血尿，量不多，有时伴有血块。儿科医生见到本症状时，即使腹部未触及肿块，也应做B超、静脉肾盂造影或CT等检查，有可能发现肾中央部小的肿瘤。然而在大多数情况下，血尿是一个较晚期的症状，肿瘤已相当大，浸润肾盏，进入肾盂。尿液显微镜检查，约1/3的病例含多个红细胞。

4.发热肾母细胞瘤患儿可有不同程度的发热，多为间歇性，高热(39℃)少见。有人注意到有呕吐的患儿因发生脱水和有转移或肿瘤中有坏死的病例，几乎经常有体温增高的现象。

5.高血压伴有轻度或重度高血压的患儿可能为数不少，但往往由于忽略测量婴幼儿血压，故报道者不多。但文献中也有不少严重高血压的病例，当肿瘤被切除后高血压即下降，这种现象提示两个可能性，或者是因为肿瘤压迫肾动脉而引起血压升高，或者是因为肿瘤本身产生某种升压物质。当肿瘤局部或转移病灶复发时，血压又重新升高，用放疗和化疗后病灶消失，血压也下降，这就进一步说明可能是肿瘤分泌某种升压物质。肾母细胞瘤患儿血浆的肾素或称高血压蛋白原酶含量较正常儿童为高，肿瘤切除后恢复正常。近年还有人从肾母细胞瘤的浸出液中做肾素的定量分析，其量较正常肾皮质所含高得多。

6.全身情况一般都受到一定的影响，食欲不振，轻度消瘦，精神萎靡而不如从前活泼好玩，面色苍白和全身不舒适等等。肺部有转移时，全身情况更趋衰落，但鲜有咳嗽、咯血等症状。

7.肿瘤破裂与转移症状偶尔肿瘤自发性或损伤后发生破裂，一般先有剧烈疼痛，患儿出现急性贫血，多诊断为肝或脾破裂。肿瘤可能破裂在腹腔内，或者在腹膜后间隙的腰窝内，也有肿瘤仅呈裂缝，包膜下有血肿。肿瘤主要经血流转移，故向肺转移最为多见，转移后鲜有咳嗽、咯血等症状，故X线肺部检查至为重要。肝转移较少见。

病理病因

肾母细胞瘤可能由于未分化形成小管和小球的后肾胚芽异常增生所致。肾母细胞瘤增生复合体(nephroblastomatosis 　　小儿实体瘤的联合治疗模式始于肾母细胞瘤的治疗。由于外科手术的进步及早期手术，Ladd及White(～)报道存活率仅为40%;Farber首先介绍用ACTD;年Sutow等介绍用VCR，开展手术、放疗、化疗的综合措施使存活率达80%。因而，肾母细胞瘤是应用手术、放疗、化疗综合措施治疗最早和最好的实体瘤之一，分述于下：

　　(1)手术：患侧抬高30°，一般采用经腹部横切口(自一侧十二肋尖至恰过中线或对侧腹直肌外侧缘)，暴露良好，胸腹联合切口少用。首先评估肿瘤大小、累及程度，检查肝脏、主动脉旁、肾门淋巴结和腔静脉是否累及，如有可疑肿瘤，需取活体组织检查。切除肿瘤前先切开对侧肾周筋膜认真探查对侧肾有无肿瘤。肾母细胞瘤切除时宜先结扎肾动脉、肾静脉，有报道在左侧巨大肿瘤时可游离盲肠显露肠系膜基部下腔静脉，易于结扎左肾动静脉。游离肾肿瘤时应注意：有血运障碍的瘤组织较软而脆性大，易于破溃，操作时宜轻柔以免肿瘤被挤破、逸出，增加术后局部肿瘤复发机会。如果肿瘤在肾上极，手术应切除肾上腺，否则可保留肾上腺。切除肾蒂或主动脉、腔静脉旁淋巴结并不能改变预后，但仔细检查及选取淋巴结活检对判定肿瘤分期有用。如肾静脉内有瘤栓，应切开取出瘤栓，再结扎肾蒂。处理巨大肿瘤的肾蒂时须格外小心，以免误伤重要血管。肿瘤侵及周围脏器如结肠、脾、胰尾、胃、横膈、腰肌等不能切除干净时，应在可疑肿瘤残存部位放银夹标记，先用放疗、化疗，待3～6月后再行二次手术。金属夹不宜过多，以免影响CT复查。

　　(2)化学治疗：常规应用化疗使肾母细胞瘤的生存率大大提高。l岁以内常不需化疗和放疗。常用的药物是长春新碱(VCR)、放线菌素D(ACTD)、阿霉素(ADR)及环磷酰胺(CTX)。目前认为最敏感的药物为VCR和ACTD，如两者合用则疗效更好，可以消除微小转移灶和明显缩小可查出的转移肿瘤，提高生存率。近年亦有用ADR和CTX者。各药用量如下：

　　VCR:1,5mg/m^2，以lmg溶于20ml生理盐水的浓度，静脉注入，每周1次共8～10次。以后在放射菌素D疗程前及后l周时重复。l岁以下婴儿除第1次药量外，其后减为半量，或可用1mg/m^2，单次极量是2mg。对防止肿瘤复发及转移效果更好。毒性为周围神经损害，肌膝深反射消失，偶有不全麻痹，也可影响骨髓抑制红细胞、脱发。

　　ACTD:1.5μg/kg·d×5天或12μg/kg·d×7天。将μgACTD溶于20ml生理盐水中静脉注入。6周及3个月时重复，以后每3个月重复用药至第15个月。l岁以下婴儿用半量，单次极量是μg。该药可帮助照射杀死肿瘤细胞，但也损害正常组织，可有恶心、呕吐、口腔炎、腹泻、脱发、骨髓抑制。

　　ADR:20mg/m^2分为2～3天静脉注射，间隔4周可重复给药，每3个月重复与放线蒲素交替进行。5岁以下小儿总量应低于mg/m^2，5～10岁小儿总量可达mg/m^2，2岁以下小儿须慎用，对心脏有毒性必须注意，毒性反应亦可表现为恶心、呕吐、骨髓抑制、脱发、粘膜炎、口炎等。

　　CTX:10mg/kg·d连续3日，以后每6周重复一次。毒性反应恶心、呕吐，骨髓抑制、脱发。因其产物丙烯醛(acroiein)可刺激膀胱引起膀胱壁纤维化，为此应大量给水利尿或给予Mesna与之结合。

　　化疗方案：I期用ACTD和VCR半年即足。组织分化不良者需同时用ADR，Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期组织分化良好及不良者以上述三药结合疗效较好。

　　(3)放射治疗：肾母细胞瘤对放射线敏感，可分为术前及术后照射两种。过去术前放疗用于巨大肾母细胞瘤，6～8天内给8～12Gy(～1rad)，2周内可见肿瘤缩小，减少术中肿瘤破裂可能，但未经手术确诊前行放疗有盲目性，故随着化疗的进步，术前照射已较少应用。手术后48小时放疗与术后10日开始放疗相比，疗效无明显差异。早期给予放疗并不影响伤口愈合。但不宜晚于10日，否则增加局部复发机会。凡I期组织分化良好者可不作术后照射，组织学不好的术后1～3日即开始照射，Ⅱ、Ⅲ期肿瘤手术后照射0rad(20Gy)。Ⅲ期有腹内扩散者行全腹照射，对侧肾应保护，否则影响肾脏功能。如有残留肿瘤，则局部追加～0rad。l岁以内照射0rad，以免影响发育。

　　(4)复发及转移肿瘤的治疗：治疗包括手术、放疗及化疗。除上述药物外，尚可用顺铂(CDDP)、VP-16等。肺转移局部照射12Gy足矣。肝脏病变可因照射引起，必须由细胞学证实方可照射，30Gy经3～4周。转移癌化疗需同时用ACTD、VCR、ADR。

　　(5)双侧肾母细胞瘤的治疗：双侧肾母细胞瘤占4.2%，前后发病占1.6%，45%患者伴其他发育异常(单侧4%)，间歇可长达10年。双侧肾母细胞瘤多数细胞分化好，前后发病的预后不如同时发病者。有统计，同时发病生存率达87%.前后发病者则为40%。因此建议经腹腔探查，如为预后好的组织结构，仅作活检，包括取淋巴结活检，如能保留患肾在2/3以上，也可切除活检，三药联用加放疗15Gy(1rad)，6月内再次手术探查，如不能切除，继续化疗。6月内第3次手术探查，需用监测。一般不主张双肾切除后行肾移植，预后并不比姑息治疗配合化疗、放疗好。