病例报道：医院肿瘤外科

点评专家：医院肿瘤外科

病例详情

一、基本情况

黄某，男性，46岁

主诉：间断上腹部胀痛1月伴皮肤巩膜黄染10天

现病史：1月前无明显诱因自觉上腹部间断性胀痛，向腰背部放射，无恶心、呕吐、发热等不适症状，10天前出现皮肤巩膜黄染。近日症状进行性加重。自发病以来，神清，纳差，二便如常，自诉半年体重下降5KG。

既往史：无特殊。

二、体格检查

身高cm，体重52kg。BMI：17.6。全身皮肤及巩膜黄染，上腹部轻压痛，余无特殊。

三、辅助检查

肿瘤标志物：CA：.76U/mL

生化：总胆红素umol/L，直接胆红素umol/L

腹部增强MR：胰头胰颈部占位性病变，胆总管扩张10mm。

超声胃镜：胰腺头部可见一混合回声占位，周围可见多个肿大淋巴结，最大直径11.1mm，相互融合，胰腺颈部回声欠均匀。

活检：送检组织镜下为一些渗出物及少量异型细胞团，异型细胞核大，核仁明显，分裂象易见，胞浆中等量，红染，可见凋亡及坏死碎屑。

病理诊断：高度考虑恶性肿瘤，癌。倾向低分化腺癌。（穿刺组织）

四、诊疗经过

1.饮食指导，呼吸功能锻炼

2.PTCD减黄，保肝，营养支持等对症治疗

3.MDT制订新辅助化疗方案：吉西他滨+紫杉醇（白蛋白结合型）6cycle(D1和D8吉西他滨1g/m2，紫杉醇（白蛋白结合型）mg/m2，每21天重复)

4.6次新辅助化疗后患者肿瘤病灶及胰腺周围淋巴结明显缩小，未见远处转移，且血清CA值下降明显，体能状况良好，可以接受全胰腺切除，决定行手术治疗。

5.术中探查见胰头可触及6*5*3cm大小肿物，胰体尾部质硬，脾动静脉被肿物包绕，遂决定行全胰切除术。术后病理：胰腺导管腺癌。

6.术后辅助化疗方案：D1和D8吉西他滨1g/m2，紫杉醇（白蛋白结合型）mg/m2，每21天重复)。

腹部增强MR显示肿瘤位于胰头胰颈部，

胰周可见多发肿大淋巴结

治疗过程中CA呈直线下降

手术标本

术后血糖波动情况

专家点评

胰腺癌是消化系统恶性程度很高的一类肿瘤，近年来发病率有明显增加的趋势，因早期无特异性症状，确诊时多属晚期，手术切除率低，预后很差，号称“癌中之王”，占欧美等发达国家死亡率第4位。本病早期诊断率不高，增强三维动态薄层CT扫描是目前诊断胰腺癌最常用的手段，而EUS引导细针穿刺活组织检查是胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。本例患者术前活组织检查高度考虑低分化腺癌，影像学检查提示胰周淋巴结肿大，胰腺颈部受侵可能，且血清CA值较高，同时合并营养不良风险，属于具有高危因素的可切除胰腺癌，因此术前首选新辅助化疗可提高该类患者R0切除率。然而患者生化检查提示总胆红素较高，新辅助化疗前应首先减黄保肝。

目前指南推荐新辅助化疗方案有：FOLFIRINOX、吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇、吉西他滨+替吉奥、吉西他滨单药等，而FOLFIRINOX方案毒副反应较大，因此选择吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇方案化疗。本例患者新辅助化疗6周期后血清CA值下降明显，疗效良好，且未见远处转移，遂行根治性全胰切除术。指南推荐根治术后如无禁忌，均应行术后辅助化疗，其起始时间尽可能控制在术后8周以内，方案可参考前期新辅助化疗的反应。

全胰切除术后造成患者胰腺内外分泌功能永久性丧失，导致严重的代谢性及营养性并发症是外科医生所担忧的另外一个问题。近年来，随着外科技术进步和围手术期管理水平提高，TP术后并发症发生率和病死率均明显降低。本例患者围手术期在胰岛素泵的控制下血糖稳定，进食后早期血糖有所波动，其余时间控制基本满意。出院后随访患者三餐前短效胰岛素量为20~28U/d，长效胰岛素量为12~16U/d，空腹血糖水平为5~11mmol/L，餐后血糖水平6~16mmol/L。患者术后3月，体重下降约15kg。因此不同的营养摄入阶段，给予不同的血糖监测策略、不同的胰岛素制剂和给药途径才能有效控制血糖，另外加强营养管理、选择低糖、低脂肪、高蛋白、高维生素的食物，限制含淀粉和糖分高的食物及高胆固醇、高脂肪食物，适当补充胰酶制剂是改善患者营养状况，促进康复的关键。

达明绪

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