农民朋友们：您们好！

根据《睢宁县年度新型农村合作医疗与农村医疗救助实施方案》睢卫计〔〕25号文的规定，现将我县年新农合有关政策简要介绍如下：

一、哪些人可以参加新农合？

本县行政区域内的农村居民（不含原睢城镇和开发区）,因就学、退役、婚嫁等原因户口迁至本地居住的农村居民均可以参加新农合，享受相应的财政补助政策，不得重复参合（保）。参合对象以家庭为单位，其成员必须全部参加，不得选择性参加。年3月1日以后出生的新生儿（其父母至少有一人已经参加新农合），出生当年不需缴纳参合费用，当年办理新农合建档手续后享受新农合待遇。

二、新农合的筹资标准是多少？

新农合制度实行个人缴费、集体资助和政府补助相结合的筹资机制，年筹资标准为每人每年元，其中个人缴费元，省、市、县三级财政补助元。因退役、婚嫁等原因户口迁入本地的农村居民，在年2月底前参合的，个人缴费标准为元，在年3月1日以后参加当年新农合的，个人缴费标准为元。年3月1日以后出生的新生儿，其父母至少有一人已经参加新农合的，出生当年不需要缴纳参合费用。农村五保、低保对象的个人应缴纳的参合费用由财政部门从医疗救助资金中支付。农村70岁以上（年12月31日之前出生）老年人参加新农合，其个人应缴纳的参合费用由县财政负担，市财政按规定以奖代补。出生日期以二代身份证为准，无二代身份证或户口簿的须缴纳个人参合费用。

三、新农合采取何种筹资方式？

自年起我县将取消“滚动式预缴费”制度，报销时不再代扣下年度的参合资金，每年年底进行现场筹资，以户为单位缴纳个人参合资金。个人参合经费的收缴工作原则上在当年度12月底前完成，外出务工人员参合经费收缴可延长至次年2月底，逾期不予办理。

四、参合人员如何就诊？

参合人员须持睢宁县新型农村合作医疗管理办公室统一印制的《江苏省新型农村合作医疗证》及其个人（绑定人员）《身份证》到县各级定点医疗机构就诊，两者缺一不可，并妥善保管，不得相互转借，不得将医疗证、身份证交医务人员、村卫生室人员或其他人员保管，以免您的权益受到损害。

门诊病人在县内镇、村两级定点医疗机构自由就诊，住院病人在县内县级、镇级定点医疗机构择优住院，不需办理转诊；到市级定点医疗机构及市外医疗机构住院治疗的，实行逐级转诊制度。徐州市有21家医疗机构为我县新农合定点医疗机构，在徐州市和我县境内的定点医疗机构就诊均实行现场读取身份证信息、即时结报。

五、新农合补偿标准是多少？

参合人员持合作医疗证、身份证到我县各级新农合定点医疗机构就诊，为保证尽可能多的医疗费用参与补偿，就诊时应主动告知经治医生已经参加合作医疗；因病施治，能够在基层医疗机构看的病尽量在基层看，避免小病大治和影响补偿比例。镇、县、市的补偿比例如下：

参合人员年度住院补偿上限为20万元/人。

（一）门诊补偿：不设起付线，补偿比例为可补部分的50%。门诊特殊病种的专项治疗费用补偿标准为70%（不设起付线）。参合人员年度门诊补偿封顶线为元；纳入乡村医生签约服务管理的参合人员，其年度门诊补偿封顶线为元。镇级一般诊疗费按60%补偿，村级一般诊疗费按80%补偿。

（二）住院补偿：

1.设立起付线:市外、市、县、镇四级起付线，分别为1元、0元、元、元。

2.补偿比例为

（1）本县镇级定点医疗机构发生的住院费用，可补偿部分（减起付线元）按85%比例补偿，不实行保底补偿；纳入镇级分级诊疗和按病种限额收费定额补偿管理的病人，实行临床路径管理和限额收费、定额补偿，住院费用在限额收费标准以内部分按照80%比例补偿，超过限额收费标准部分由定点医疗机构全额承担。

（2）参合人员在县级定点医疗机构住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线元后，按65%比例补偿，保底补偿标准为55%。纳入县级分级诊疗管理和按病种限额收费、定额补偿管理的患者，实行临床路径管理和限额收费、定额补偿，医疗费用在限额收费标准内按60%补偿，超限额收费标准部分由定点医疗机构全额承担。纳入镇级分级诊疗管理病种的患者在县级定点医疗机构就诊，发生的补偿费用的20%由收治的县级定点医疗机构承担。

（3)转诊到市级定点医疗机构住院治疗，住院费用可补偿部分减去0元起付线后，实行分段累进补偿：

[1].元及以下部分，按45%比例补偿；

[2].＞—00元的部分，按55%比例补偿；

[3].＞00元的部分，按65%比例补偿。

市级定点医疗机构实行保底补偿，保底补偿标准为35%；纳入按病种限额收费、定额补偿管理的病种，实行临床路径管理和限额收费、定额补偿，住院费用在限额收费标准以内部分按照45%比例补偿，超过限额收费标准部分由定点医疗机构全额承担。纳入县、镇分级诊疗管理病种的患者到市级定点医疗机构就诊发生的住院费用不予补偿。

（4）参合人员转诊到市外医疗机构（含省级定点、省级联网医疗机构）住院治疗，住院费用可补偿部分扣除1元后，实行分段累进补偿，低于元（含元）部分按45%补偿，元到元（含元）部分按55%补偿，元以上部分按65%补偿。省级联网医疗机构按住院总费用（扣除起付线后）保底补偿标准为30%。

（5）参合人员在市外务工地（或长期异地居住）医院住院治疗，住院费用可补偿部分扣除1元起付线后，实行分段累进补偿，补偿标准同市外医疗机构，不实行保底补偿。

（6）在市级定点医疗机构或市外医疗机构就诊未办理转诊手续的视为非正常转诊，所发生的住院费用，可补偿部分减去相应起付线后，按30%比例补偿。

（7）对22种重大疾病即：0-14岁农村儿童先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄；急性淋巴细胞白血病（标危组、中危组）、急性早幼粒细胞白血病；耐多药性肺结核；宫颈癌；乳腺癌；终末期肾病；重症精神病；艾滋病机会性感染；胃癌；食管癌；肺癌；直肠癌；急性心肌梗塞；脑梗死；Ⅰ型糖尿病；甲亢；唇、腭裂；慢性髓细胞白血病；血友病；尿道下裂；苯丙酮尿症实行救治，按各类病种限额收费标准的70%给予补偿，其中0-14岁儿童两种急性白血病补偿标准为限定收费标准的80%。

（8）参合人员因婚嫁、随子女异地居住、探亲、务工等原因，在本市其他统筹地区县、镇定点医疗机构住院治疗的，发生的住院费用回参合地申请报销。

（9）新农合大病商业保险，起付线为元，参合患者年度自付的合规费用扣除大病保险起付线后，实行分段累进补偿：元到00元部分按照55%比例补偿，00元以上部分按照65%比例补偿。

六、办理新农合补偿需要那些手续？

办理医药费用补偿时，门诊补偿须持病人（绑定人员）身份证、合作医疗证;住院补偿须持病人（绑定人员）身份证、合作医疗证、出院小结、医药费发票、费用结算清单、住院（外伤）稽查单及转诊证明、外出务工证明及居住证等相关材料到参合地合管办或县合管办委托的定点医疗机构办理结报手续。

七、新农合的补偿时限有哪些?

参合人员在门诊看病实行身份证读卡收费现场补偿；住院病人出院时其票据实行即时结算补偿，因特殊情况未能办理补偿手续的，应在出院后一个月内补偿；外出打工（异地长期居住）的住院票据应在出院后6个月内补偿，逾期不予补偿。

八、如何办理转诊手续及转诊时限如何？

实行逐级转诊制度。住院病人在本县内县级、镇级新农合定点医疗机构择优住院，无需转诊。对需转外就医的参合人员，转往市级新农合定点医疗机构救治的，医院医院出具的《睢宁县新农合转外就医意见书》；转往市外医疗机构救治的，须经市级新农合定点医疗机构出具《睢宁县新农合转外就医意见书》。

《睢宁县新农合转外就医意见书》要有经治医生签名并注明患者基本病情、诊疗情况、转诊意见、转往单位，并经定点医疗机构医务科（处）或农保办审核盖章。

办理转诊流程：参合人员持《睢宁县新农合转外就医意见书》、医疗证、身份证到辖区卫生院合管办办理转诊申请。转往市级新农合定点医疗机构的，镇合管办审核后，通过网络上传到县合管办，县合管办当日审批，经批准后，镇合管办打印《睢宁县新农合住院病人转诊申请单》，并加盖镇合管办公章；转往市外医疗机构的，由镇合管办持《睢宁县新农合转外就医意见书》每月两次到县合管办审批，经批准后，县合管办打印《睢宁县新农合住院病人转诊单》，加盖县合管办转诊专用章。

转诊有效期为：慢性病病人、择期手术病人必须在入院前15天办理转诊手续，因急、危、重症，未办理转诊手续，直接到市级定点医疗机构住院治疗，由接诊的徐州市级定点医疗机构为其代办转诊手续，有效期为入院后15天（含住院当日）且出院之前。逾期不予办理，出院后办理无效。未办理转诊手续的视为非正常转诊。

九、特定门诊及重大疾病办理流程及时限

门诊特殊病种审批在县合管办，共四种（恶性肿瘤患者放疗、化疗、介入治疗；肾功能衰竭、尿毒症患者透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗；精神病人巩固治疗）。参合人员需凭二级以上定点医疗机构诊断证明和治疗意见，到县合管办办理门诊特殊病种审批手续，审批有效期为一年，逾期须重新办理，补偿时限以审批单批准时限为准。

肺癌、胃癌等22种农村重大疾病的病人在我县市、县级定点医疗医院在住院期间为其办理重大疾病建档审批手续，医院签订的“重大疾病救治协议书”、合作医疗证、身份证、诊断证明（肿瘤病人须提供病理报告单）办理。

十、我县定点医疗机构有那些？

各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及下辖卫生室·医院·医院·睢宁县精神病防治院·医院·医院·医院·医院·医院·医院·医院·医院（市二院）·医院（市三院）·医院（市四院）·医院·医院·医院·徐州市妇幼保健院·医院（精神病院）·中国医院·医院（医院）·徐医院（医院）·医院·医院·医院·医院·医院·徐州精神病院（医院）·医院·医院·医院。

十一、我县为加强新农合基金管理，采取了哪些措施？

全县各级定点医疗机构全面实施新农合综合支付改革。采用门诊、住院总额预算、次均费用标准控制、分级诊疗、按病种付费、保底补偿以及“三色预警”管理机制等管理手段，有效的控制了不合理费用的增长，提高参合群众保障水平。

为加强对新农合基金的管理，规范了定点医疗机构行为，明确了定点医疗机构责任。县政府成立以纪检、监察、财政、审计等部门组成的监督委员会，定期或不定期进行检查、监督，县合管办、镇合管办、各定点医疗机构、村卫生室每月公示住院、门诊补偿情况，接受群众监督。同时委托商业保险机构参与承办新农合外伤（中毒）稽查业务。县卫计委为鼓励群众对合作医疗基金的监督，设立了举报电话。

以上内容未尽事宜，可咨询当地镇合管办或县合管办。

县合管办







































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