本文原载于《中华消化外科杂志》年第1期

1胆道外科发展百年回眸

自德国Langenbuch成功施行首例胆囊切除术以来，胆道外科已在历史长河中激流勇进百余年。医学的发展与进步使医师对胆道系统的解剖、生理及病理特点有了新的认知。胆道系统不仅是连接上消化道的生命河流，更应被视作一个发育及代谢具有独特特点的器官，与肝脏形成结构功能联合体，发挥重要生理功能。

我国是胆道疾病大国，复杂胆道疾病发病率居世界前列。尽管对胆道疾病的认知、诊断与治疗有了质的提升，但随着人类寿命的延长、生活方式的改变、诊断手段和技术的丰富与提高，胆管结石、胆囊癌、胆管癌、肝门部胆管癌等胆道疾病发病率仍呈上升趋势，危害国人健康。胆道外科手术作为根治上述疾病的唯一手段，因其解剖复杂、手术难度大、术后并发症多、再手术率高等特点，是腹部外科领域的严峻挑战。以肝门部胆管癌为例，虽然诊断与治疗水平较以前有明显提升，R0切除率可达60%~80%，但其手术并发症发生率高达40%~70%，手术相关死亡率可达5%~15%，而且有50%~70%的患者术后复发，5年生存率仅为10%~40%，预后不尽如人意。

21世纪生物医学的巨大进步、循证医学的兴起、外科技术的发展、外科实践过程中各环节的确定性显著提升和外科学业态的演变进化，为确立全新的外科范式奠定了基础。历经长期探索，精准外科理念和范式应运而生。这是一个以高度确定性为基础，以寻求病灶清除、器官保护和损伤控制的最佳平衡为策略，旨在实现外科治疗的高效、安全和微创的多目标优化，最终使患者获得最优化外科服务和最大化康复的终极目标的外科范式。精准外科范式被国内外外科专家广泛认同并已应用在肝胆外科领域，为新世纪胆道外科的蓬勃发展带来生机和活力。

2现代胆道外科的精准策略

2.1最大化清除目标病灶的策略

最大化清除目标病灶是患者获得最佳康复效果的前提。目标病灶是指针对消除症状和治愈疾病的预期目标，需要去除的全部要害病灶。除各种物理诊断方法显示的病灶本身，还包括潜在受累组织，如恶性肿瘤在细胞水平上浸润转移所形成的现有物理学方法不能检出的微转移病灶。外科医师在合理利用高分辨率的影像学手段评估病灶数量、大小、分布及脉管受累情况时，还应考虑到其病变性质及浸润转移行为，据此推断病灶的病理学边界。

肝胆管结石常沿胆管树区段分布，造成受累肝段的不可逆性损害并伴随萎缩-增生复合征，使病灶定位及其与周边脉管的位置关系难于确定。传统外科若依据经验性解剖标志施行肝切除术，不仅可能损失部分正常肝实质或损伤邻近重要脉管，还可能导致病灶残留、症状复发。精准外科倡导对该病灶进行规则性肝段切除，从变形移位的肝脏中彻底清除病变胆管树及受累肝段，并最大化保留正常肝实质，实现了肝胆管结石治疗从缓解症状向治愈疾病的策略转变。对于TodaniIV型胆管囊状扩张症需切除的目标病灶范围应包括远至胰腺段、近至2级肝管的囊状扩张胆管，若病灶累及3级及以上肝管，则应切除其所汇流的相应肝实质。

胆管细胞起源的恶性肿瘤如肝门部胆管癌、胆管细胞癌、进展期胆囊癌等均具有区域性淋巴转移和神经浸润的倾向，应将区域性淋巴结和神经丛廓清作为根治性切除的内容。T1b期以上的胆囊癌应施行胆囊切除、肝部分切除、淋巴结和神经丛廓清的胆囊癌根治术或扩大根治术。对于中远端胆管癌，可根据TNM分期施行单纯胆管切除、胰十二指肠切除、邻近受侵器官切除合并淋巴结廓清术。肝门部胆管癌根治术可谓是胆道恶性肿瘤中最具挑战性的难题。肝门部胆管癌具有轴向、辐向浸润以及区域淋巴结转移和神经浸润的特性。因此，应对病灶涉及的胆管、血管、淋巴、神经组织和远隔器官等病理要素进行全面评估。标准手术方式可采用以围肝门切除为基础联合受累肝段切除、区域性淋巴结、神经丛廓清术的精准根治术。这里的受累肝段是指近端胆管和血管侵犯范围已超出其单独切除重建极限的汇流肝段。而对侵犯肝脏重要脉管结构者联合血管切除重建可显著提高治愈性切除率和患者总体生存率。对进展期肝门部胆管癌，肝切除术联合门静脉、肝动脉切除及重建可将R0切除率和5年生存率分别提高到66%和30%。

2.2最大限度保护剩余肝脏的策略

肝切除术是治愈多种胆道疾病的重要手段，剩余肝脏的功能性体积和脉管结构的完整性被视为根治性手术能否施行、术后肝功能能否代偿和手术是否安全的决定因素。“精准外科”理念倡导对肝脏储备功能施行量化评估，将肝实质病灶情况、Child-Pugh分级、ICGR15等作为关键参数，构建了安全肝脏切除决策系统。当预留剩余功能性肝脏体积小于必需功能性肝脏体积时，则应采用术前预留肝叶胆管引流、选择性门静脉栓塞、术中深部小病灶射频消融等技术来增加和保护剩余功能性肝体积。

广泛累及双侧肝脏的肝内外胆管囊状扩张症是胆道外科的棘手难题。除了肝移植，为了确保足够的剩余功能性肝脏体积，传统外科往往选择切除肝外及部分肝内囊状扩张，旷置剩余病灶，可能导致症状反复甚至发生恶变。精准外科理念下，外科医师可借助高分辨率影像学技术及三维立体重建等手段，量体裁衣式的设计手术方案，精细施行大范围解剖性肝切除术，重建脉管保留正常肝实质，使剩余功能性肝体积最大化。这样既彻底清除肝内外病灶，又保证术后肝功能足够代偿，变革了胆管囊状扩张症的治疗模式。

2.3最大限度减免手术创伤反应的策略

通过施行涵盖手术治疗全过程的旨在控制损伤的系列措施，可减低手术对患者造成的生理、心理创伤反应，促进患者康复。包括应用选择性半肝血流阻断、控制中心静脉压等多种方法控制出血，运用超声吸引装置、超声刀等精细肝实质离断技术减少组织损伤，采用良好镇痛、液体管理、早期肠内营养，减少应激反应促进加速康复等。

现代外科时代，微创入路手术在胆道外科中发挥不可或缺的作用。95％的胆囊切除术可在腹腔镜下完成，75％的胆总管结石可经由内镜取出，梗阻性黄疸的内支架术、急性化脓性胆管炎的内镜引流等也为众多患者解决了临床问题。传统腹腔镜手术虽具有微创优势，但操作精准度和可控性有限，难以广泛应用于涉及重要脉管的复杂胆道手术。机器人外科的诞生与发展突破了传统腹腔镜手术的局限，可在狭小深在的空间内进行良好暴露、精细解剖和微细吻合，在肝门解剖、肝实质离断以及流出道控制的操作中优势明显，能有效减少术中出血、降低并发症发生率以及中转开腹率，实现了胆道手术微创与精准的统一。目前已有施行达芬奇机器人手术系统肝门部胆管癌根治术和解剖性肝三区切除术等高难度手术的成功经验，为复杂胆道病微创治疗开辟了新领域。

3新世纪展望

现代科技与医学的巨大飞跃为实现精准外科奠定了坚实的理论基础和技术支撑。面对精美复杂的胆道系统，外科医师对相关疾病的认知和把控还远远不够。胆道肿瘤侵袭转移范围及病理学边界的准确界定、肝实质存在病变时的肝功能区域性立体定量评估、安全肝脏切除量的精确把握，以术中影像与信息导航实时引导复杂胆道手术、复杂胆道病治疗方法的优化和循证评价，胆道疾病发生及进展过程的相关基础研究和转化医学研究等诸多科学问题和技术难题亟待研究解决。随着这些关键理论问题的破解和核心技术方法的突破，精准外科理念将推动新世纪胆道外科走向更高更远的完美外科目标。