医院甲状腺乳腺外科主诉腹部不适，腹胀2个月。病史患者女，81岁，10余年前发现胆囊结石，无腹胀腹痛等不适，未予特殊治疗；近2月来自觉脐周略感不适，偶伴腹胀，餐后饱胀，烧心感，医院，超声提示：胆总管下端结石；胆囊结石；右肾囊肿。现为求进一步治疗来我院，病来睡眠饮食可，皮肤巩膜无黄染，尿色发黄，大便无异常，近期体重无明显变化。查体全身皮肤及巩膜无黄染，全腹未见胃肠型及蠕动波，腹平软，脐周略有压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphys征（+），肝区叩痛（-），双肾区叩击痛（-），移动性浊音（－），肠鸣音6次/分。辅查血清学肝功能提示转氨酶及胆红素正常，但GGT89U/L，高于正常。CT提示肝脏体积缩小，表面欠规整，左右叶比例失调，肝裂增宽，密度较均匀，肝内外胆管扩张，胆总管直径可达1.3cm，下段管壁增厚。胆囊不大，壁不厚，内见多发高密度结节影；胰腺大小形态及密度正常；脾大。胃底静脉迂曲。双肾大小及形态正常，右肾可见囊性低密度灶，较大者约1.7cm×1.4cm。肾上腺未见确切异常，腹膜后未见肿大淋巴结。EUS：超声探头置于十二指肠降部，见胆总管轻度扩张，直径约8mｍ，胆总管下段可见一12x5ｍ大小强回声团，后方有声影。提示胆总管结石。诊断胆囊结石、胆总管结石。治疗患者虽81岁，但进一步评估，发现心肺功能正常，可以耐受手术，全麻下腹腔镜探查腹腔，见胆囊与大网膜粘连，松解上述粘连，见胆囊约8×4×3cm大小，壁无增厚，表面充血，胆总管有扩张，术中诊断胆囊结石，胆总管结石，分离辨清胆囊管并夹闭，距十二指肠上缘2.0cm纵行切开胆总管前壁12cm，见黄色胆汁流出，下胆道镜探查，取出1枚结石，直径1.2cm左右，下端通畅，继续探查肝内胆管,无结石残留，连续缝合胆总管切口，然后切除胆囊。手术顺利，术后病理慢性胆囊炎，胆囊结石。随访术后复查腹部CT，肝脏体积、形态同前，肝裂略增宽同前，肝内外胆管仍扩张，胆总管直径约13mm，下段管壁稍增厚同前。胆囊未见确切显示，上腹引流管影，术区脂肪间隙模糊。脾大同前。术后5天腹腔引流5毫升，予以拔除，术后9天顺利出院。讨论胆囊结石合并胆总管结石，传统手术方式为胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术，目前由于腔镜及内镜技术进步，此方式目前在减少。还有先经过内镜Oddi括约肌切开取出胆总管结石，再腹腔镜胆囊切除，适合胆总管结石比较小，尤其不合并胆总管扩张。由于破坏了Oddi括约肌，因此术后可能出现肠胆反流，进而有引起胆管炎，胆管癌风险，故主张对于胆总管不扩张者，球囊扩张代替Oddi括约肌切开，以保护括约肌。如果胆总管扩张，腹腔镜胆总管探查（laparoscopoc







































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