80医院外科内镜中心教授张宝善教授最近几年一直在为两个字奔波——保胆。

中国保胆第一人张宝善教授谈”微创新式保胆“

何谓保胆？又为何保胆？传统的胆囊结石治疗方法主要是手术切除胆囊，这是大多数外科医生的共识和律条。为什么要切除胆囊？多数外科医生也答不上来，就知道这是临床中一贯坚持的做法。

其实这个做法要追溯到古老的温床学说。

多年前，德国医生卡尔·郎恩布赫（Cal·Langenbuch）提出了“温床学说”——“胆囊应该切除，不仅因为它含有结石，而且还因它能长结石。”对于胆囊结石的治疗，必须实行胆囊切除，去除温床，杜绝复发。这一理论乍一听似乎很有道理，仔细分析，发现其致命的弱点是根本没提到胆囊功能的重要性。郎恩布赫胆囊结石治疗原则的成立，影响了全球外科领域的几代人，形成了一种不再追问为什么要切胆囊的习惯性思维，导致了今日“切胆没商量”的局面。

冷静分析，这种错误理论的产生，与当时落后的科技水平有关。当时内镜还未被临床使用，在没有内镜直观监督下保胆造瘘取石方法有如“盲人取石”，不可能完全取净，造成了大量结石残留，无疑虚报和夸大了保胆术后结石复发率。

找到复发率的真正症结

20世纪90年代，张宝善认识到：“胆囊结石治疗的争论，主要焦点集中在保胆术后的复发率上。如果复发率高的问题不解决，保胆取石就得不到认可。”

通过临床实践研究，张宝善发现，在无胆道镜直视下的旧式保胆取石方法好比“盲人取石”，它既看不到胆囊腔内部的面貌，又看不到结石的数目和性状，只好用取石钳来夹取，结果常常导致结石破碎，无法夹取干净，导致残石遗留。而随之出现的保胆术后极高的复发率实际是残留率，而并非真正的复发率。而这正是旧式保胆取石方法复发率极高的秘密。

为了还原“保胆取石的真实面目”，张宝善带领研究团队，推出了新的“内镜微创保胆取石术”。这一技术避免了“胆石遗漏”，不解剖胆囊三角。在胆道镜的直视下，进行夹取结石的手术，将嵌顿结石、壁间结石、胆泥胆囊管结石一一取净，而不会伤及胆总管及胆囊周围器官。同时，还原保胆术后结石复发率的真实面目，真正降低了造瘘术后的“复发率”，避免了胆囊切除给外科大夫所带来的痛苦。

在中国医师协会的领导和内镜协会专家的协助下，张宝善制订了内镜微创保胆取石的操作规范，保障了内镜保胆取石技术的健康发展。

保留胆囊的重要性

以往外科医生对于胆囊功能的了解并不十分清楚，也不重视。除具有浓缩和收缩功能外，只是一个储存胆汁的囊袋，因此认识浅陋，视胆囊功能可有可无。这是胆道外科的最大误区。

但是，随着近年来科学技术的进步和发展，特别是对胆囊切除术后的种种弊病的探索，提示了胆囊具有极为复杂和重要的功能，是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。

正因如此，胆囊切除术后将带来许多严重远期副作用，应该引起术者的高度重视，它直接影响到病人的生活质量，甚而危及病人的生命。但此点却常被外科医生忽略了。现在分析如下:

消化不良和返流性胃炎

就目前所知，胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。当然还具有复杂的化学功能和免疫功能。胆囊能将稀薄的肝胆汁浓缩30倍，储存于胆囊留做进食高脂肪餐时，方才排入肠道参加消化。如果胆囊已经切除，待到患者进食膏梁厚味之时，已无高质足量的胆汁相助，身体只好耐受消化不良、腹胀腹泻之苦了

胆囊切除术后导致胆管损伤的问题

众所周知，胆囊切除术发生胆管损伤机会总有一定的概率（胆管损伤：0.18~2.3%）；且有一定的死亡率，早期为5~8%；目前仍有0.17%.其中包括：胆管损伤，肝管损伤，血管损伤，胃肠损伤等等。

胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高

临床常见，胆总管结石的病例多有胆囊切除的病史，医院病例统计，切除胆囊比未切除胆囊对比中，胆总管结石的发病率在2:1;如此，胆囊切除避免了术后胆囊结石“复发”之虞，却招来“生长胆总管结石”之祸；哪种结石最具危险？孰轻孰重，不言而喻。

胆囊切除术对结肠癌发病率的影响

近年来，许多欧洲学者发现一种现象和疑惑，即患结肠癌的病例中，发现不少病例都有胆囊切除的病史，引起注意。Moorehead对例60岁以上的胆囊切除病例分析中，发现患结肠癌者12例；而另例未行胆囊切除的病例中，仅有3例结肠癌患者。

胆囊切除术后综合症

以往“胆囊切除术后综合症”这一名词是一个模糊概念；随着现代ERCP和MRCP影象学诊断技术的进步，已经排除了胆道术后残余结石、胆管损伤等误诊，而只有胆道术后发生的Oddi`括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征”，而这一征候的治疗临床上甚感困难。

”三镜联合保胆微创术“保留胆囊功能、减少复发率

医院蒋清华院长保胆手术现场

20多年来我们应用高科技新技术——“三联联合保胆取石术”，对这一问题进行了认真的探索与研究。我们在内镜直视下，能够做到完全，干净的取净胆囊结石，把所谓的结石复发率降了下来，揭开了保胆术后极易复发的秘密；揭示了“温床理论”的局限性和错误；并且还发现了胆囊切除术后的种种弊病。

尽管对于保胆术后复发率的真实面目有了新的认识，对于胆囊病灶论和癌变论解除了部分顾虑，但总是对复发率耿耿于怀，跳不复发率的误区。似乎结石复发大逆不道，不可逾越的鸿沟。如果以人为本，以保护器官功能为重任，即使50％的复发率，因为保住了另外一半的胆囊，也是合算的。何况新式保胆取石方法已经把术后复发率降至2%左右了；对于保胆术后复发病例处理证明，并无严重粘连，再次保胆取石十分简单。况且结石复发比起胆囊切除的那些并发症来说就显得微不足道了。因此，不必大惊小怪，更不是随便切胆的理由

参考文献：

1、张宝善;关于胆囊结石治疗的争论中国医刊；42;（5）：1-4。

2、张宝善：内镜胆道外科（胆道镜），黄志强（主编）当代胆道外科学上海科学技术文献出版社，上海，第一版，；P：-。

3、《中国医药科学杂志》—费菲

4、胡海教授：著名学者张宝善教授谈微创新式保胆