美国肝胆胰学会回顾当前有关胆囊癌的治疗证据，并建立实践指南，现整理如下，以供大家学习。美国肝胆胰学会于年1月15日主办了一场专家共识会议，旨在回顾当前有胆囊癌（gallbladdercarcinoma，GBC）治疗的证据，以建立实践指南。总体上，在GBC高发区，胆囊标本常规应包括至少3块组织切片以及胆囊管边缘。对于不典型增生或已诊断为癌的标本，应广泛取样。若患者适合手术，则直径1cm和影像学证实有血管蒂的胆囊息肉应行外科切除。疑诊或确诊为GBC的患者至少应行横断面对比成像和诊断性腹腔镜检查。淋巴结清扫术应充分评估任何可疑区域淋巴结、主动脉腔静脉区域淋巴结，至少获得6个淋巴结标本。确诊有N2区域淋巴结转移的患者不会获益于根治术，应接受全身和（或）姑息治疗。早期肿瘤（T1b～2期）的首次切除术应包括临近肝脏组织的整块切除。除非患者处于晚期或体能状态差，胆囊切除术后病理偶然诊断为T1b、T2或T3期的患者，应再次手术切除，包括完全肝门部淋巴结清扫以及为达到切缘阴性（R0）的胆管切除。术前分期为T3或T4N1期的患者应参与新辅助化疗的临床试验。对于T2～T4N1期GBC患者，R0切除术后应行全身辅助化疗和（或）化放疗。常规胆囊切除术后标本和肿瘤样及息肉样改变胆囊的病理评估GBC是一种罕见的恶性肿瘤。在一些高发区，如印度、智利和日本，GBC是导致死亡的重要原因。GBC在多数西方国家的发病率低，因此对其研究不够充分，首次病理评估、分类和分期尚未统一。1.胆囊标本的常规病理评估方案长期以来，胆囊标本取材少，使得无法充分作出诊断、评价肿瘤分期。当缺乏临床及影像学证据怀疑GBC以及肉眼检查无明显异常时，尚无统一的病理检查方案。在这种情况下，许多国家并不建议行显微镜检查。鉴于大多数GBC肉眼检查并不明显，每年数千例胆囊切除术中很可能漏诊GBC。为此，一套逐级病理取样方案被提出。尤其是在GBC高发区，肉眼检查正常的胆囊应随机进行活组织检查（≥3处），胆囊管边缘也应行显微镜检查。如果初次随机抽样发现不典型增生或瘤样病变，应对整个胆囊进行采样。一些研究数据表明，有相当数量的患者起初仅为不典型增生，未来却发生了恶性肿瘤。2.高危患者中，胆囊常规活组织检查应更广泛地取样一些疾病与GBC有关，如先天性胆总管囊肿（胰胆管合流异常综合征）和原发性硬化性胆管炎，因此，有必要更全面地检查胆囊。更重要的是，在玻璃样变性胆囊炎患者中（其特征是较少钙化或无钙化，也就是胆囊瓷化不全），发生浸润性癌的几率似乎很高，因此，应全面检查这些病例。3.胆囊肿块病变的病理学评估需全面分析怀疑或已被证实为GBC的胆囊肿块标本。特别是在GBC高危、频发的地区，鉴别早期（局限于肌层）和晚期（突破浆膜层）GBC对判定预后非常重要。长期观察表明，如果广泛、仔细地采样证实无晚期肿瘤，那么早期GBC预后较好，10年生存率可达90%。在确诊为GBC的患者中，病理结果还应报告的预后因素包括侵犯罗阿窦、多处不典型增生、累及到胆囊的肝脏和游离腹膜面。明确肿瘤是否累及胆囊管边缘对外科手术的选择是很重要的。因此，通过充分取样鉴定以上预后信息，能够恰当地评估肿瘤分期和制订治疗方案。4.胆囊息肉的病理评估大多数胆囊息肉样肿块是小的胆固醇性或纤维肌腺性病变，无恶变可能。真正的乳头状肿瘤（曾称为腺瘤）有可能发生恶变，与肿块大小、血供程度相关。事实上，直径1cm的胆囊息肉很少被证明是肿瘤性的。相比之下，病理结果显示，大多数直径2cm的息肉是恶性的。以息肉大小界定胆囊切除术适应证仍有争议。然而，直径1cm及有血管蒂的息肉恶变几率增加。术前可通过经皮多普勒超声检查诊断这两种情况。5.乳头状胆囊肿瘤的分类为了与胰胆管系统乳头状肿瘤分类相匹配，胆囊内乳头状管状（intracholecysticpapillarytubularneoplasm，ICPTN）是所有癌前腺瘤状息肉和直径1cm的胆囊乳头状肿瘤的统称。不管这些病变怎样命名，所有的息肉乳头样病变均应行显微镜检查。在高度异型增生的息肉病例中，需对剩余胆囊广泛采样，因为癌变常发生在看似无关的部位。总而言之，对于胆囊肿瘤的准确诊断和分期来说，病理评估所有胆囊标本很关键。如果首次检查发现胆囊有异型增生和（或）大体检查发现胆囊异常，包括玻璃样变性胆囊炎和可疑胆囊壁肿块，则有必要扩大病理检查范围。对于术前已确诊为息肉样病变的患者，息肉直径1cm和（或）息肉蒂血管化是胆囊切除的指征。肿瘤性息肉样和（或）乳头状病变属于ICPTN，与胰腺导管内乳头状黏液性瘤及胆管导管内乳头状瘤高度类似，常与广泛的非典型增生有关，因此要彻底检查剩余胆囊。6.共识意见（1）在高发区，应常规行胆囊病理检查，取≥3处组织，且应包括胆囊管边缘。（2）如果首次检查发现高度不典型增生、玻璃样变性胆囊炎和瘤性息肉，应对全胆囊标本进行取样，以准确地对侵袭性恶性肿瘤进行分期。（3）已确诊为癌的胆囊标本应广泛取样，并确定预后因素：包括肿瘤浸润深度，肿瘤是否累及胆囊管边缘及罗阿窦，是否有浆膜层和肝表面粘连。（4）如患者适合手术，应切除所有直径1cm和影像学显示有血管蒂的胆囊息肉。胆囊肿块的评估和治疗胆囊肿瘤是一种具有侵袭性的恶性肿瘤，预后差，只有25%的患者可行外科手术，仅16%的患者生存期5年。外科治疗在一些患者中可达到肿瘤治愈目的。然而，术后生存和肿瘤病理分期紧密相关。因此，外科切除手术不仅发挥着治疗作用，而且有助于肿瘤分期、评判预后。由于GBC较少见，许多纵向研究纳入的GBC患者常伴有胆管恶性肿瘤，如胆管癌。然而，当前证据表明，不同类型肿瘤间的手术方法、边缘完全切除率和长期生存率均不同。因此，GBC必须作为一种独立的疾病来







































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