当前位置： 胆总管炎专科治疗医院 >> 胆总管炎常识 >> 胆囊肠道内瘘的诊断与治疗
本文原载于《中华消化外科杂志》年第6期
腹腔镜手术已被广泛用于治疗胆囊疾病，与开腹胆囊切除术比较，腹腔镜手术可以明显减轻患者术后疼痛，缩短住院时间，而术后并发症发生率和病死率没有明显增加［１］。胆囊肠道内瘘（ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｏｅｎｔｅｒｉｃｆｉｓｔｕｌａ，ＣＥＦ）是胆囊结石病的一种罕见晚期并发症，为胆囊与邻近胃肠道之间形成自发性通道［２］。胆囊切除术相关研究结果显示：ＣＥＦ的发生率为０．５％～０．９％，其中胆囊十二指肠内瘘（ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｏｄｕｏｄｅｎａｌｆｉｓｔｕｌａ，ＣＤＦ）最常见，占７５％～８０％，其次为胆囊结肠内瘘（ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｏｃｏｌｉｃｆｉｓｔｕｌａ，ＣＣＦ）和胆囊胃内瘘（ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｏｇａｓｔｒｉｃｆｉｓｔｕｌａ，ＣＧＦ）［３］。由于ＣＥＦ没有区别于慢性结石性胆囊炎的特异性临床表现，其术前诊断困难，常在胆囊切除术中偶然发现，这给外科医师带来挑战。在腹腔镜的早期发展阶段，ＣＥＦ被认为是ＬＣ的禁忌证。随着腹腔镜外科技术的提高以及术者经验的积累，近年来陆续报道了腹腔镜成功治疗ＣＥＦ的研究［４－６］。然而，局部致密粘连、出血、镜下肠道瘘口修补困难等使得腹腔镜手术治疗ＣＥＦ的中转开腹率仍然很高［７］。本研究回顾性分析２０００年１月至２０１４年１２医院收治的２９例ＣＥＦ患者的临床资料，总结ＣＥＦ的临床表现特点和术前诊断方法，探讨腹腔镜手术治疗ＣＥＦ的临床疗效。
1资料与方法１．１ 一般资料
采用回顾性描述性研究方法。收集１０５８８例行择期ＬＣ的胆囊结石患者的临床资料，其中２９例患者通过术前检查或术中探查发现合并ＣＥＦ，包括ＣＤＦ２３例，ＣＣＦ４例，ＣＧＦ１例，ＣＤＦ合并ＣＣＦ１例。２９例ＣＥＦ患者中，男９例，女２０例；年龄４７～８３岁，平均年龄６９岁。２１例伴发其他疾病的患者中，１３例合并高血压病，５例合并糖尿病，２例合并慢性阻塞性肺病，２例合并慢性肾衰竭，１例合并冠心病（部分患者合并多种疾病）。７例患者有既往手术史。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为２００７ＮＬＫ００９。患者及家属术前均签署手术知情同意书。
１．２ 检查方法
２９例ＣＥＦ患者均接受详细的病史询问、体格检查、实验室检查（血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能和肿瘤标志物等）、腹上区超声检查及术前相关检查（Ｘ线片、心电图等）。根据患者个体情况选择ＣＴ、ＭＲＩ、胃镜、肠镜等其他辅助检查。
１．３ 手术方法
２９例ＣＥＦ患者均先试行腹腔镜手术治疗。如患者合并胆总管结石，在行常规ＬＣ之前，采用ＥＲＣＰ和十二指肠乳头球囊扩张或切开取石术取出结石［８］。静脉吸入复合全身麻醉下，于脐下缘作１ｃｍ切口，建立气腹并保持气腹压在１３～１５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。分别于剑突下、右侧锁骨中线、右侧腋前线置入腹腔镜操作孔。运用钝性和锐性分离结合的方法松解胆囊周围粘连。当发现胆囊与周围胃肠道呈团块状紧密粘合状态，正常解剖层次消失时，应警惕ＣＥＦ的发生，更加仔细地分离，直到清晰显示两者之间的解剖关系。若在分离过程中发现胃肠壁上的窦道，即术中诊断ＣＥＦ，使用３０薇乔线进行肠壁全层连续缝合关闭窦道，大网膜固定覆盖修补处。若局部致密粘连难以分离、术中出血较多，影响腹腔镜手术视野，或缝合关闭窦道困难，即行中转开腹手术治疗。腹腔镜或中转开腹关闭窦道后，施行标准或部分胆囊切除术。生理盐水冲洗腹腔，并在肝肾间隙留置１根腹腔引流管。
１．４ 观察指标
（１）记录患者临床表现。（２）术前辅助检查和术前诊断结果。（３）术中情况（手术方式、手术时间、术中出血量）。（４）术后情况（术后肛门排气时间、引流管拔除时间、术后住院时间、并发症发生情况）。（５）随访情况。
１．５ 随访
采用门诊或电话方式进行随访，观察患者术后远期相关并发症，随访时间截至２０１５年９月。
１．６ 统计学分析
应用ＳＰＳＳ２２．０统计软件进行分析。正态分布的计量资料以平均数（范围）表示，偏态分布的计量资料以Ｍ（范围）表示。
2结果２．１ 临床表现
２９例ＣＥＦ患者均表现右季肋区或腹上区疼痛，２４例消化不良，２２例恶心呕吐，５例间歇性发热，５例黄疸，３例腹泻。１２例右季肋区或腹上区压痛。
２．２ 术前辅助检查和术前诊断
２９例患者术前均行腹部超声检查，其中胆囊壁增厚１７例，萎缩性胆囊炎１２例，胆囊壁增厚合并萎缩性胆囊炎５例，胆道积气２例（图１）。１５例患者术前行腹部ＣＴ检查，其中胆囊与周围胃肠道界限不清晰１５例（图２），胆道积气５例（图３）。７例患者行ＥＲＣＰ检查，其中内镜直接发现窦道开口及胆汁溢出和（或）胆总管内注入造影剂后窦道显示４例。５例患者行胃镜检查，直接发现窦道开口及结石１例。３例行结肠镜检查，其中直接发现窦道开口及胆汁溢出１例，结肠肝区炎症反应２例。
术前明确诊断ＣＥＦ９例，术前诊断率为３１．０％（９／２９）：（１）６例患者术前诊断为ＣＤＦ，其中，ＣＴ检查诊断３例，表现为十二指肠与胆囊之间的界限不清晰，并可见胆囊内游离气体；ＥＲＣＰ检查诊断３例，表现为向胆总管内注入造影剂后，胆囊与十二指肠之间的窦道直接显影，或者内镜检查发现位于十二指肠的窦道开口并见胆汁溢出。（２）２例患者术前诊断为ＣＣＦ，ＣＴ检查示结肠肝区与胆囊紧密相连并可见胆道积气，其中１例行结肠镜检查发现结肠肝区的窦道开口和胆汁溢出。（３）１例患者术前诊断为ＣＧＦ，胃镜检查示胃幽门部嵌顿的胆囊结石，但尝试内镜下取石失败。
２．３ 术中情况
２９例ＣＥＦ患者中，２４例成功行腹腔镜手术，平均手术时间为８５ｍｉｎ（５０～１３０ｍｉｎ），术中平均出血量为４５ｍＬ（３０～１１０ｍＬ）。５例中转开腹手术患者中，３例由于致密的炎性粘连，窦道无法完全暴露；１例由于分离粘连时出血较多，影响腹腔镜手术视野；１例由于分离粘连时意外损伤结肠，需中转开腹修补结肠撕裂口。５例中转开腹患者平均手术时间为１５０ｍｉｎ（１２０～２００ｍｉｎ），术中平均出血量为１２０ｍＬ（６０～２５０ｍＬ）。
２．４ 术后情况
２４例行腹腔镜手术治疗的患者，术后平均肛门排气时间为２ｄ（１～３ｄ），术后平均引流管拔除时间为３ｄ（２～４ｄ），术后平均住院时间为４ｄ（３～６ｄ）。２例患者出现术后并发症，其中右侧腋前线穿刺孔出血１例，床边局部麻醉下丝线缝合后出血停止；剑突下切口感染１例，对症治疗后切口愈合。
５例中转开腹手术的患者中，１例术后２ｄ出现严重腹泻，粪便培养提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，积极抗感染以及液体支持治疗后，于术后１１ｄ死于多器官衰竭；其余４例术后平均肛门排气时间为５ｄ（３～６ｄ），术后平均引流管拔除时间为６ｄ（３～７ｄ），术后平均住院时间为１４ｄ（１１～１９ｄ）。２例患者出现术后并发症，其中切口感染１例，经皮下置入双套管持续冲洗引流后愈合；肺部感染１例，予以抗感染、雾化排痰治疗后症状消失。
２．５ 随访情况
２５例患者获得术后随访，随访率为８９．３％（２５／２８），中位随访时间为２５个月（１３～３８个月）。随访期间２５例患者均未出现远期相关并发症。
3讨论十二指肠球部与胆囊颈部和壶腹部毗邻，结肠肝区与胆囊底部和体部的腹侧面关系密切。根据胆囊周围的解剖特点，ＣＥＦ中最常见的类型为ＣＤＦ和ＣＣＦ。ＣＥＦ常在一段较长时间内缓慢形成，结石可能导致胆囊管阻塞或者直接压迫胆囊黏膜，使其缺血坏死，胆囊继而出现水肿甚至坏疽。与此同时，胆囊浆膜层与周围邻近器官（常为十二指肠管）之间的粘连也缓慢形成。如果胆囊坏疽进一步发展，胆囊周围的致密粘连将有利于结石穿透胆囊，破入肠壁，ＣＥＦ由此形成［４］。
３．１ ＣＥＦ的流行病学与临床表现特点
本研究结果显示：在行择期ＬＣ的胆囊结石病患者中ＣＥＦ的发生率低，是一种罕见的疾病。与早期的报道相比，其发生率近来有所下降，这可能是由于：（１）超声检查的普及，能够早期发现胆囊结石。（２）胆囊疾病患者早期行ＬＣ增多。本研究结果显示：右季肋区和（或）腹上区疼痛是ＣＥＦ最常见的症状，而慢性腹泻可能是一个相对特异的症状，本研究结果与此相符合。
３．２ ＣＥＦ的术前诊断
随着影像学与内镜检查技术的发展，越来越多的疾病可以在术前明确诊断。但是，ＣＥＦ的术前诊断仍然是一个有待解决的临床难题。本研究中ＣＥＦ的术前诊断率虽高于此前报道的结果，但仍不够理想［８］。其原因可能包括：（１）ＣＥＦ是胆囊结石罕见的并发症，因此，临床医师在胆囊结石这一诊断形成后，很少会考虑可能合并ＣＥＦ。（２）ＣＥＦ缺乏特异性的症状提示进一步检查，很多患者在术前仅行Ｂ超检查。（３）虽然胆道积气是ＣＥＦ的相对特异性征象，但即使在高分辨率ＣＴ检查下该现象也常常缺失。
术前漏诊ＣＥＦ可能使术者在行ＬＣ时处于困难的局面，他们将在毫无准备的情况下进行比ＬＣ更加复杂的手术操作［９］。更重要的是，这一情况可能会给年老且有严重心肺合并症的患者带来灾难性的后果。本研究中，１例高龄患者接受中转开腹手术治疗后，死于继发性严重的肠道耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。因此，提高ＣＥＦ的术前诊断率对于选择恰当的治疗方案至关重要。笔者认为以下辅助检查可能有助于ＣＥＦ的术前诊断：（１）虽然Ｂ超检查对直接诊断ＣＥＦ的价值较低，但是Ｂ超检查常显示ＣＥＦ患者的胆囊壁增厚和（或）胆囊萎缩。这些间接征象提示可能需要行进一步检查排除ＣＥＦ的存在［１０］。（２）ＣＴ检查可以提供分辨率高的图像，多平面重建成像更是可以帮助判断邻近器官之间的关系［１１］。胆囊与周围胃肠道的界限不清晰可见于所有ＣＥＦ患者，虽缺乏特异性，但提醒外科医师在术前准备和手术过程中注意ＣＥＦ存在的可能性。先前未接受胆道侵入性检查或治疗，ＣＴ检查发现胆道积气，虽少见，却是诊断ＣＥＦ的一种可靠征象［１２］。（３）ＥＲＣＰ检查是发现ＣＥＦ最有价值的诊断方法［１３－１４］。但ＥＲＣＰ检查是一项侵入性检查，仅适用于黄疸和（或）胆总管结石病的患者。（４）对于ＣＣＦ和ＣＧＦ，内镜检查是一项非常有价值的诊断方法，可以直接发现位于胃肠道黏膜的窦道开口和嵌顿的结石。
临床工作中，如遇胆囊炎症状长期反复发作的老年女性患者就诊，Ｂ超检查提示胆囊壁增厚和胆囊萎缩，外科医师就应当警惕ＣＥＦ的存在。可行ＣＴ进一步检查，若发现胆囊与周围胃肠道界限不清晰，应高度怀疑合并ＣＥＦ［１５］。如果患者同时存在黄疸和（或）胆总管结石，可以行ＥＲＣＰ检查，在取石同时进一步排除ＣＥＦ的可能性。
３．３ ＣＥＦ的手术治疗
既然ＣＥＦ术前诊断非常困难，那么术中及现对于成功处理ＣＥＦ显得尤为重要。笔者发现：当术中发现胆囊周围存在广泛、致密的粘连，并且萎缩的胆囊与周围的胃肠道组织呈紧密粘合状态时，术者即应考虑ＣＥＦ的存在。早前ＣＥＦ标准的手术方法为开腹胆囊切除术联合窦道的切除和修补。近年来，国内外陆续有用腹腔镜手术成功治疗ＣＥＦ的个案报道，并且微创理念在这类患者中也表现出巨大的优势［４－６］。尽管如此，ＣＥＦ的中转开腹率仍然非常高。Ａｎｇｒｉｓａｎｉ等［２］报道ＣＥＦ的中转开腹率可达到６０％，ＭｏｒｅｎｏＲｕｉｚ等［７］也报道了高达７４％的中转开腹率。本研究中，５例患者因局部致密粘连、出血或肠壁缝合困难中转开腹手术，中转开腹手术率较之前的报道明显降低。
腹腔镜治疗ＣＥＦ较困难，且有一定危险性，中转开腹会明显增加患者术后并发症的发生率和病死率。笔者认为注意操作要点可能有助于提高腹腔镜治疗ＣＥＦ的成功率：（１）确保每一步手术操作都在腹腔镜视野下进行，并确保精细。（２）手术医师必须熟练掌握腹腔镜下操作技巧，包括镜下缝合。（３）如果胆囊与胃肠道之间的窦道无法完全暴露，可保留适量胆囊组织进行窦道修补。（４）如果胆囊三角的解剖结构显示不清晰，部分胆囊切除术是一个安全有效的手术方法［１６－１９］。（５）国外有报道运用内镜下切割吻合器关闭窦道，可以有效避免肠道内容物污染腹腔，降低腹腔镜下缝合难度［５，２０－２１］。
右季肋区和（或）腹上区疼痛是ＣＥＦ最常见的临床症状。术前Ｂ超检查显示胆囊壁增厚和胆囊萎缩，建议行ＣＴ检查，若发现胆囊与周围胃肠道的界限不清晰，手术医师应当警惕ＣＥＦ的存在。术中若发现胆囊与周围胃肠道呈团块状紧密粘合，应当仔细操作，充分暴露两者之间的解剖关系。本研究结果显示：中转开腹率的明显降低和腹腔镜术后少见的并发症发生率，对于有经验的医师，腹腔镜治疗ＣＥＦ安全、有效、可行。
参考文献(略)
（收稿日期：-04-19）
（本文编辑：夏浪）
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