胆道系统疾病的介入诊疗

—业务学习—

医院放射介入科在忙碌的工作间隙照计划开展了新一次的业务学习，本次业务学习由钱坤医师为大家带来胆道系统疾病介入诊疗的讲解。

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胆道梗阻是什么？

胆道梗阻指由胆道内或胆道邻近部位的良、恶性病变阻碍胆汁经由胆道流入十二指肠。胆汁引流不畅可引发胆道内压力增高，胆汁由肝细胞和毛细胆管逆流入血窦、窦周，使血中结合胆红素水平升高，引发梗阻性黄疸。胆道梗阻常见病因不仅有良性疾病如胆道结石而且包含了恶性疾病如胆管癌、胆囊癌及胰腺癌等。

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鉴别诊断--黄疸

胆道梗阻的主要临床表现包括黄疸（即皮肤、巩膜黄染）、皮肤瘙痒、厌食、恶心、乏力等，发生胆道感染或脓毒血症时可伴有发热、由结石引起的黄疸还可伴疼痛等症状。一般当总胆红素高于34.2μmol/L时，患者可出现巩膜黄染；排出尿液中结合胆红素增加时，尿液颜色加深。此外，由于肠道内缺乏胆红素降解产物，可出现陶土便。结石性黄疸病情常呈波动性，恶性梗阻性黄疸则呈进行性加重。胆管癌在肿瘤发生溃疡、坏死脱落时黄疸可暂时消退。

黄疸是肝胆疾病常见的症状，包括了肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、梗阻性黄疸。三种黄疸鉴别方法在临床上主要通过肝功能、尿常规来进行诊断。

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治疗方式

胆道梗阻治疗方式可分为外科手术、ERCP、PTCD三种。外科手术包括了Wipple术式、R-Y吻合术式，但相对死亡率较高，对患者创伤大。对无法通过手术治疗的恶性梗阻性黄疸患者，PTCＤ是缓解黄疸的有效手段,此外，降低血清胆红素水平，有助于恢复肝肾功能，可显著提高患者的生存质量，延长生存期。部分患者经PTCD后可获得进一步治疗的机会。

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PTCD

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前世今生

年，Huard首次报道了经皮经肝胆道造影。20世纪70年代后，尤其是近20年来，随着术前影像学检查手段的进步、细针穿刺技术的普及和金属胆道支架等介入器械的出现，PTCD已成为梗阻性黄疸的主要减黄治疗方法之一，广泛应于于临床。

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适应症与禁忌症

PTCD适应证为良性或恶性疾病所致的胆道梗阻，相对禁忌证包括凝血功能异常、对比剂过敏及大量腹腔积液等。绝对禁忌证主要为无法纠正的严重凝血功能异常等。

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入路选择及其要点

体表穿刺点及肝内目标胆管穿刺点的选择主要依据对术前影像学检查结果的判读，力求引流管及支架植入后能在尽量不伤及局部正常结构的前提下实现最大范围的引流。

穿刺右叶肝内胆管时通常选择右季肋部、穿刺左叶肝内胆管时选择上腹部剑突下偏左或偏右侧区域作为体表穿刺点。右侧入路便于操作，手术过程中操作者的手不会被射线直接照射，且右肝体积较大，引流后更有利于肝功能恢复，但其缺点在于血胸、脓胸、胆汁胸、气胸及术后疼痛发生率高于左侧入路。左侧入路的优势为便于应用超声引导，引流管置入后冲洗简便，术后疼痛发生率低；且左肝管较长，在肝门部胆道梗阻的情况下，从左侧引流或植入支架常可引流左肝的全部胆管，对伴有腹腔积液者也推荐行左侧穿刺引流。左侧穿刺的缺点为术中操作者手部受辐射剂量较大，且血管损伤及胆瘘风险高于右侧入路。目前透视下右侧入路更为常用，左侧入路推荐联合超声引导。

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疗效评价及并发症

针对已扩张的肝内胆道，穿刺成功率接近%；胆道扩张不明显时，穿刺成功率约为70%。临床PTCD的技术成功率超过90%。

PTCD主要并发症包括了术后出血、感染、胆瘘、胰腺炎或高淀粉酶血症、迷走神经反射等。相比于良性疾病所致的胆道梗阻，恶性疾病由于患者全身状况较差，并发症更为常见。

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PTCD不足之处及相关研究进展

PTCD作为解决梗阻性黄疸最为常用的外引流方式，虽然可以迅速解决梗阻，但也存在着一定的局限性。如：（1）引流管虽然能够发挥引流作用，但是对肿瘤本身并没有治疗作用；（2）长期放置可引起胆道感染，需要定时更换；（3）引流管不易固定，易滑脱、堵塞、外渗；（4）胆汁长期外引流，可导致胆汁丢失，诱发电解质紊乱。

针对这些已经存在的问题，出现了一系列创造性的发明，如为解决引流管脱落而设计的胆道引流管固定装置；为解决引流管胆汁丢失问题而设计的可回流胆汁的引流管等。其中胆道放疗支架最受

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