掐指算来，上一次的case分享已是去年的事情啦，期间面临毕业的芫荽同学积极响应国家号召（投简历+参加规陪招生考试+。。。），没有来得及整理病例资料，让大家久等啦。阳历新年伊始，遥祝各位老师身体健康，工作顺心，课题顺利，文章早发，职称进得~~~

超声内镜对胰腺肿瘤的诊断优势正在被越来越多的医患知晓和认可，但超声内镜的价值远不止于此，对于胆道系统的疾病更是有其独到之处。但受限于其操作难度大以及技术要求高，目前超声内镜对于胆囊、胆总管疾病的诊断，还未得到广泛普及和推广。长期以来，杨主任潜心钻研如何更全面、更准确地扫查胆道系统，以达到早期发现胆道系统肿瘤的目的，付出了非常多的努力（这种求知的精神，值得我们每一位年轻医者学习和景仰啊）。如今，杨主任对胆道系统的扫查已经积累了较为丰富的经验，全面扫查、鉴别真假性占位、EUS-FNA等操作已经常规开展。

胆囊癌是指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部以及胆囊管）的恶性肿瘤，最常见的病理学类型为腺癌。我国胆囊癌发病率占胆道疾病的0.4%~3.8%，位列消化道肿瘤发病率第6位，患者5年总生存率仅为5%。胆囊癌局部浸润深度是决定手术方式的基础，因此术前进行准确的分期，便于进行手术方式的选择。EUS检查经十二指肠球部和降部直接扫描胆囊，可精确显示胆囊腔内乳头状高回声或低回声团块及其浸润囊壁结构和深度，以及肝脏、胆道受侵犯的情况，以对胆囊癌进行准确的分期，且在必要时可行细针穿刺，明确病理结果。

下面分享一例怀疑胆囊癌的病例，术前行EUS-FNA检查，明确了病理诊断及肿瘤分期。

简要病史

患者，女，47岁，2周余前无明显诱因感右上腹隐痛不适，疼痛程度一般，与进食无明显关联，无明显缓解因素，无畏寒发热，无眼黄尿黄，无呕血黑便。有胆结石病史。

主要检查结果

实验室检查：CA19-.50U/ml↑，CA.92U/ml↑，CA.94U/ml↑，AFP12.53ng/ml↑。

影像学检查：

腹部CT（医院）提示：胆囊壁弥漫性增厚，考虑胆囊Ca；胆总管胰头上段管壁不规则增厚，考虑胆管Ca。胆囊内致密影，考虑结石。

EUS-FNA：

内镜所见：十二指肠主乳头开口处见血性胆汁间断流出。

超声所见：胆囊体积明显增大，截面大小约72.0mm*43.1mm。胆囊壁呈环形不规则低至等回声增厚，边界清，形态欠规则，最大截面大小约30.9mm*23.7mm，内部回声不均匀，血流信号丰富，弹性成像提示质地硬，SR=54.33。病灶沿胆囊管分别向胆总管、肝总管延续生长，胆总管、肝总管扩张。胆囊腔内局部探及多发等至高回声结节影，胆总管中上段管腔内见等回声结节影。胰腺实质回声大致正常。

经十二指肠肠壁EUS引导下对胆囊行FNA共3次，分别行细胞学涂片、送液基细胞学及病理组织学检查。

诊断提示：胆囊Ca；EUS-FNA

胆囊内病灶

病变向下延伸至胆总管内

病变向上延伸至肝总管内

对胆囊病灶行FNA

病理学结果

EUS-FNA：

涂片细胞学：见团片状及散在排列的腺上皮细胞，部分上皮细胞中至重度不典型增生，疑腺癌。

液基细胞学：见异形细胞，疑腺癌

组织病理学：组织学诊断:（胆囊，FNA）凝血块中见少量中-重度异型增生腺上皮，分裂象可见，癌疑。

EUS-FNA穿刺标本行细胞学涂片、快速染色后镜下观（40×）：细胞大小不一，排列不整齐，细胞核深染、形状不规则，异型性较明显。

手术病理结果：病人在病理明确诊断后，行手术治疗。

（胆囊）恶性肿瘤，大部分为中分化腺癌，另见少量低分化癌，正在行免疫组化辅助诊断，肿瘤大小8*5*4cm，浸润至外膜层，周围部分肝组织未见癌累及。神经侵犯（+），未见明确脉管内侵犯。

（胆囊管肿块）腺上皮重度异型增生，癌变（高-中分化腺癌），小灶区肿瘤浸润胆囊管壁，肿瘤大小2*1.5*0.3cm，脉管癌栓（+）。淋巴结未见癌转移。

本例操作精华：

（1）从胆囊-胆囊管、再向下至胆总管-肝胰壶腹部以及向上至肝总管-左右肝管，进行逐步跟踪；（“跟踪”是准确诊断胆系疾病的基础）

（2）本例胆囊和胆总管均有病变，外科医生希望通过EUS明确是胆囊来源还是胆总管来源，通过扫查发现胆总管壁尚完整，且其内病变与胆囊内病变相延续，因此杨主任考虑是胆囊病变侵犯至胆总管，手术病理证实病变侵及胆总管中上段，与超声诊断相符合。

对胆道系统疾病行EUS-FNA的风险远远大于其他消化系统疾病，其中，最严重的就是胆心反射（属于迷走神经反射），是指胆道手术时由于牵扯胆囊，或探查胆道时，胆囊壁内内脏神经感觉纤维受到刺激，所引起的心率减慢、血压下降，严重者可因反射性冠状动脉痉挛导致心肌缺血、心律失常，甚至心跳骤停等现象。术者操作时应密切

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