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作者：朱昱,荚卫东

文章来源：国际外科学杂志,,48(10)

摘要

急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是常见的外科急腹症之一，常因胆道梗阻引起胆道内压力增高从而引起各种临床症状，起病急，疾病进展快，是胆道良性疾病死亡的首要病因，及时的胆道减压和胆汁引流是治疗AOSC及挽救患者生命的关键。随着加速康复外科理念及微创技术手段的不断进步，内镜逆行胰胆管造影术、经皮经肝胆管穿刺引流术以及内镜超声引导下胆道引流术等微创技术手段逐渐成为治疗AOSC的首选治疗方式，在AOSC的治疗过程中发挥着越来越重要的作用。本文结合相关研究文献以及笔者在使用这些技术治疗AOSC过程中的一些个人体会，介绍了上述三种微创技术在治疗AOSC中的应用价值以及各项技术的优缺点，以为临床提供参考。

急性梗阻性化脓性胆管炎(Acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC)是由胆道系统梗阻引起的急性化脓性感染性疾病，为常见的外科急腹症之一，其起病急，病情重，进展迅速，患者通常表现为腹痛、寒战高热、黄疸，即"Charcot"三联征，甚至伴有休克及神经精神症状，即"Reynold"五联征。AOSC是胆道良性疾病死亡的首要病因[1]，根据AOSC的发病机制，各种原因引起胆道梗阻(结石、炎症、肿瘤、寄生虫等)导致胆道压力增高，胆汁内细菌及毒素逆流入血，引起一系列的临床症状。在年更新的《东京指南》中关于急性胆管炎胆道引流的适应证和技术里也提出，除某些轻度急性胆管炎病例通过使用抗生素和一般支持治疗有效外，无论严重程度如何，都推荐胆道引流[2]，因此一旦诊断明确，及时且有效的胆道减压与胆汁引流成为治疗的关键。随着加速康复外科理念及微创技术手段的不断进步，以尽可能小的创伤使患者获得尽可能大的治疗效果，促使临床医师不断去追求技术的革新。年，美国的WilliamMcCune率先报道了内镜下逆行胰胆管造影术(Endoscopicretrogradecholangiopancretography，ERCP)，我国也于20世纪70年代开展了ERCP技术，标志着以ERCP为代表的微创技术开始成为处理胆胰疾病的重要诊治手段，而随着操作技术以及内镜及其附属器械的不断发展，微创技术手段的不断增多，目前针对AOSC的微创技术主要包括内镜下ERCP技术胆道引流、超声引导下肝内肝胆管穿刺、内镜超声引导联合ERCP等。这些微创技术在临床应用中也逐渐取代了传统的开腹手术，使得微创技术手段在AOSC的治疗过程中起到越来越重要的作用。

1　内镜下逆行胰胆管造影技术的应用

相较于传统的开腹手术，ERCP技术治疗AOSC可以快速地解除胆道梗阻，实现对胆道的减压及引流，从而降低患者的病死率，无论是其实用性还是安全性，均得到了国内外胆道外科以及消化内科医师的共同认可，已成为急诊处理AOSC的金标准[3,4,5]。

ERCP治疗方式包括内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(Endoscopicduodenalpapillarysphincterotomy,EST)、经内镜鼻胆管引流术(Endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD)、经内镜胆道支架引流术(Endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD)。EST是通过十二指肠镜到达十二指肠降部，利用导丝选择性插管成功后，使用十二指肠乳头切开刀切开十二指肠大乳头括约肌，然后再借助内镜下取石篮等器械取出胆道结石，从而解除胆道梗阻，针对直径小于1.5cm，特别是直径小于1.0cm的胆总管结石引起的胆道梗阻，通过EST再取石的方法成为胆总管结石的首选治疗方法[6]。但是对于直径大于1.5cm并且质地较硬的胆总管结石，即使行EST后，取石仍较为困难，目前临床上有使用钬激光或U激光碎石后取石，Maydeo等[7]对64例患者进行Spy-Glass下ERCP+钬激光碎石治疗后发现，难治性胆胰管结石碎石成功率为%，并发症发生率仅为13.5%。

笔者单位也应用钬激光或U处理肝内外胆管结石，取得较好的治疗效果[8]。EST主要的短期并发症是十二指肠乳头出血及穿孔。ENBD特别适用于病情危重的患者，尤其是合并有凝血功能障碍或其他具有手术禁忌的AOSC患者[9]，其优点是操作简单快捷，可以快速地起到解除胆道梗阻及引流胆汁的作用，根据笔者单位的经验，对于十二指肠乳头水肿明显的患者，单纯ENBD比EST更具有优势。不足之处在于ENBD并没有真正解除梗阻病因，需待患者病情稳定后再进一步行ERCP取石或手术治疗。ERBD的作用类似于ENBD，但是由于ERBD是一种内部引流，患者的体验会好于ENBD，且不存在电解质及体液丢失的风险，ERBD所使用的支架一般有塑料支架和金属支架，对于良性疾病引起的梗阻一般选用塑料支架，而对预计生存期不长的恶性肿瘤引起的梗阻则选用金属支架。有研究对ENBD和ERBD进行比较，两者在治疗AOSC上效果没有差异[10]。

应用ERCP的技术手段在紧急处理AOSC患者时，既可有效解决胆道梗阻问题，又能避免急诊外科手术带来的风险，医院可作为首选方案。

2　经皮经肝胆管穿刺引流术

随着损伤控制理论以及影像介入技术的进步，超声引导下经皮经肝胆管穿刺引流术(Percutaneoustranshepaticcatheterizdedrainage，PTCD)在AOSC的治疗过程中发挥着极其重要的作用，特别是对于高龄或合并有其他多种慢性疾病的患者以及ERCP禁忌或未成功的患者。

在没有条件开展内镜ERCP医院，PTCD可以代替ERCP技术从而达到解除胆道梗阻和引流胆汁的目的[11]，医院甚至可在急诊处理AOSC之后，待患者情况稳定再逐步扩大穿刺的窦道，在胆道镜下结合钬激光行肝内胆管结石碎石术和取石术[12]，PTCD技术解除结石梗阻仍然受限于结石的大小，需要通过碎石等方式才能取出结石[13]。笔者单位对于高龄且伴有全身情况差、循环不稳定的AOSC患者，会优先选择PTCD治疗，对于可内镜下处理的原发疾病，再序贯予以ERCP下处理，对于内镜处理有困难者，再考虑腹腔镜或开腹手术治疗。

PTCD的主要并发症包括术后穿刺部位出血、胆管炎、胆汁渗漏、导管脱落或移位等[14]，在荷兰的一项最新的多中心研究中发现，PTCD术后感染性和非感染性并发症都很常见，感染性并发症最常见的危险因素是胆道引流管阻塞，非感染性并发症的危险因素为操作次数多[15]，所以，对于行PTCD治疗后的患者，需每日观察PTCD引流管引流液的性状及数量，防止引流管堵塞，保持引流通畅，特别是出院以后的患者，做好院外随访显得尤为重要。

也有研究表明，在肝门部胆管梗阻为病因的患者中，相较于ERCP组，PTCD组引起的胆道感染发生率更低，而两组的生存率并没有统计学差异[16]，但是最近的一项比较ERCP和PTCD两种胆道引流方式治疗恶性梗阻性黄疸的研究发现，ERCP和PTCD两种治疗方式均有较好的临床效果，能有效缓解梗阻，改善肝功能，增强免疫功能，但ERCP组术后并发症比PTCD组要少[17]。

当然，PTCD技术不仅仅应用于胆管疾病的急诊处理，该技术还在晚期胆胰系统肿瘤的姑息性治疗、肝移植术后胆道狭窄、胆道系统疾病的组织学评估上发挥着重要的作用[18,19,20,21]，联合十二指肠镜或小肠镜技术，PTCD还能很好地处理胆肠吻合术后吻合口完全闭塞，重新建立新的吻合口，避免了二次手术对患者的创伤打击[22]。但是对于肝内胆管扩张不明显或不扩张的患者，超声下肝内胆管置管困难，则无法完成PTCD的治疗，这限制了该项技术在这部分患者中的应用。

3　内镜超声引导下胆道引流

近来，以超声胃镜为基础的自然腔道内镜手术为胆胰疾病诊断与治疗理念的转变提供了新的思路[23]。内镜超声引导下胆道引流(Endoscopicultrasoundguidedbiliarydrainage，EUS-BD)用于急性胆管炎的患者临床数据有限，更多的是作为ERCP和PTCD失败后的替代治疗方式，可在具有专业医院进行。

EUS-BD可以通过多种技术实现，包括内镜超声引导下的肝胃吻合术、顺行经毛细血管支架置入术、胆总管十二指肠吻合术和Rendezvous技术[24]。该微创治疗手段对内镜操作技术要求较高，是利用超声内镜对胆管进行超声检查，然后根据超声结果向胆管穿刺放置导丝，再沿导丝对穿刺窦道进行扩张，在胆管和肠道之间置入支架进行引流。该方法可以通过十二指肠乳头进行，也可以不经十二指肠乳头进行。

最近日本一项关于EUS-BD在急性胆管炎患者的治疗作用的回顾性研究，分析了19例急性胆管炎患者应用EUS-BD方法，其技术和临床成功率为%，中度不良事件(胆汁性腹膜炎)占5.3%，提示EUS-BD方法在紧急或早期胆道引流(96h内)时是治疗急性胆管炎患者可行和安全的替代方法[25]。上述研究表明，EUS-BD是继ERCP和PTCD之后又一种有效的胆汁引流治疗手段，特别是对于无法行ERCP和PTCD的患者，EUS-BD可有效地解决这部分患者胆道梗阻的问题。

有一项单中心病例研究，探讨了内镜超声引导下经肝途径顺行甚至逆行取石术的可行性和疗效，该研究纳入了有胆管结石和上消化道解剖结构发生手术改变的患者，最后结果显示，介入性内镜超声引导下胆道引流术是一种有利、安全但具有挑战性的方法，技术和临床成功率高，并发症发生率低，它有可能取代耗时的气囊小肠镜引导ERCP，尤其是PTCD[26]。内镜超声引导下的胆道引流特别适用于有上消化道解剖结构发生手术改变而行气囊小肠镜辅助ERCP失败后的患者[27,28]。多项Meta分析评估EUS-BD的技术成功有效性为90%，术后不良事件发生率为17%[29,30]。当初始ERCP失败时，EUS-BD是一种有效地挽救生命的内镜胆道减压治疗方式，可缩短手术时间并预防ERCP术后胰腺炎，尤其是AOSC诱导的脓毒症患者[31]。

除了上述良性胆道系统疾病外，EUS-BD在恶性梗阻性胆道疾病引起的胆管炎中也起到很好的治疗作用，一项多中心的随机临床研究发现，EUS-BD和ERCP在缓解恶性远端胆道梗阻方面临床成功率相近，并且EUS-BD观察到明显更长的通畅持续时间、更低的不良事件发生率和再干预率，以及更稳定的生活质量[32]，在多项已经发表的回顾性研究中EUS-BD表现出了良好的疗效和安全性[33,34,35],EUS-BD在介入治疗方面，尤其是在胆管恶性肿瘤的治疗方面，也有了长足的发展[36]。

EUS-BD的这些临床研究结果是喜人的，但是是否可以作为一种主要的治疗手段用于治疗胆道梗阻仍然存在争议，因此，该项技术尚需进一步大量的随机对照研究来评估这一治疗方案的有效性和安全性，同时该项技术对内镜医师的技术要求较高，医院难以开展，也限制了该技术的推广与普及。

4　小结

只要AOSC诊断明确，就应该进行积极的干预措施，在全身抗感染、补液、纠正内环境紊乱的同时，在最短时间内尽可能地利用各种微创治疗手段来达到胆道减压及胆汁引流的目的，使得患者所承受的创伤最小化，治疗效果最大化。在治疗方式的选择上，临床医师需要根据患者具体病情、胆管梗阻原因和部位、胆管结石的数量及大小、医师自身医院的设备和医疗条件去选择安全、有效的治疗方法。当然，如果不具备微创治疗条件，从疾病治疗角度出发，也不应拘泥于微创治疗方式，应果断地选择手术干预。

参考文献

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吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社.:-.

[2]

MukaiS,ItoiT,BaronTH,etal.IndicationsandtechniquesofbiliarydrainageforacutecholangitisinupdatedTokyoGuidelines[J].JHepatobiliaryPancreatSci,,24(10):-.DOI:10.2/jhbp..

[3]

ParkSY,ParkCH,ChoSB,etal.Thesafetyandeffectivenessofendoscopicbiliaryde

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