今日计划：水肿

1、病因诱因：有无肾炎、肾病？心血管疾病？

2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？

3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？

7、药物过敏史、手术史

今日掌握疾病编号：22号：肝硬化

1.诊断题眼：中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化

发散：中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血

2.辅助检查：查、上消化道X线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。

3.鉴别诊断：瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。查：血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部B超、腹水检

4.治疗：高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、抗菌药物、腹水治疗（限制水盐、利尿剂、输白蛋白、放腹水）、保肝治疗、对症处理。

年真题：试题编号：31

病例摘要

男性，46岁，腹痛半年，加重伴双下肢水肿1个月。

患者半年前开始出现腹胀，劳累后明显，偶有心悸、胸闷、乏力，未诊治。近一个月上述症状加重，并出现双下肢水肿，于门诊就诊。发病以来食欲减退，大便不成形，尿色黄。精3天尿量为ml/日，体重无明显变化。既往2年前体检时发现“脂肪肝”，未治疗。否认传染性疾病史。无手术外伤史，大量饮酒25年，不吸烟，否认家族遗产病史。

查体：T35.8℃，P80次/分，R22次/分，BP/70mmHg，神志清楚，慢性病容，面部可见皮肤毛细血管扩张，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹膨胀，无压缩及反跳痛，肝脾触诊不满意，液波震颤（+），双下肢凹陷性水肿。

实验室检查：血常规：Hb90g/L，RBC3.1×/L，WBC6.9×/L，N0.42，PIt×/L，，ALT58U/L，AST85U/L，总蛋白65g/L，白蛋白24g/L，Crμmol/L

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

4分

酒精性肝硬化失代偿期（仅答“肝硬化”得2分）

3分

腹水

0.5分

脾功能亢进

0.5分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

5分

1.中年男性，慢性过程。有脂肪肝及长期大量饮酒史。

1分

2.腹胀、乏力、食欲减退、尿量减少，双下肢水肿。

1分

3.慢性病容，可见皮肤毛细血管扩张，全腹膨隆，腹部无压痛及反跳痛，腹水征（+）。

1.5分

4.实验室检查：血中性粒细胞比例正常，血红蛋白浓度、红细胞及血小板计数减少，转氨酶升高，白蛋白减少，白/球蛋白倒置。

1.5分

三、鉴别诊断

3分

1.其他病因导致的肝硬化（如病毒性肝炎肝硬化、自身免疫性肝硬化）

0.5分

2.结核性腹膜炎

0.5分

3.心源性水肿

1分

4.肾性水肿

0.5分

5.布-加综合征

0.5分

四、进一步检查

5分

1.血脂，血电解质，凝血功能，肝炎病毒标志物及自身抗体。

1分

2.腹部及血管B超或CT检查。

1.5分

3.腹腔穿刺，腹水常规、生化、ADA，病原学及细胞学检查。

1.5分

4.心电图及超声心动图检查。

0.5分

5.胃镜检查。

0.5分

五、治疗原则

5分

1.休息，戒酒，限盐限水，避免粗糙及刺激性食物。

0.5分

2.输注白蛋白。

1.5分

3.联合应用排钾及保钾利尿剂。

1分

4.酌情放腹水，维持水电解质酸碱平衡。

1分

5.应用保肝及降门脉压药物。

1分

疾病编号：23号：肝癌

1.诊断题眼：乙型肝炎病史+右上腹痛加重+体重下降+A-FP↑+B超占位=肝癌

2.鉴别诊断：肝血管瘤、转移性肝癌、肝脓肿、肝炎肝硬化结节。

3.辅助检查：肝功及乙肝五项、肿瘤标志物测定、B超、CT或MRI、选择性肝动脉造影、核素肝扫描、B超引导下肝穿刺活检。

4.治疗：手术。选择性肝动脉化疗栓塞。综合治疗。

年真题：试题编号：32

病例摘要

男性，51岁，右上腹痛、低热2个月。

患者2个月来无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性腹胀，无放射，无恶心、呕吐。测体温波动于37.4℃~38.0℃，无畏寒、寒战。发病以来食欲差，大小便正常，体重下降约3kg。10年前体检发现“转氨酶”升高，未系统诊治。无烟酒嗜好，母亲HBsAg（+）。

查体：T37.5℃，P86次/分，R18次/分，BP/72mmHg，神志清楚，慢性病容，巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝肋下未触及，MurPhy征（-），肝区叩击痛（+），移动性浊音（-），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.1×/L，WBC4.9×/L，N0.69，PIt×/L，，血生化：ALT52U/L，AST38U/L，T-Bil40μmol/L，I-Bil15μmol/L，血AFPng/ml。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

3分

原发性肝癌（仅答“肝癌”得2分）

3分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

5分

1.中年男性，慢性过程。

0.5分

2.既往肝功能异常，母亲HBsAg（+）。

0.5分

3.右上腹持续性腹痛伴低热，体重下降。

1分

4.慢性病容，巩膜黄染，肝大、质硬，肝区叩击痛。

1.5分

5.AFP升高，＞ng/ml

1.5分

三、鉴别诊断

4分

1.肝脓肿

1.5分

2.肝转移癌

1.5分

3.肝脏良性肿瘤

1分

四、进一步检查

5分

1.肝炎病毒标志物检测，监测AFP变化。

1分

2.腹部B超、增强CT或MRI。

2分

3.肝脏穿刺活组织病理学检查。

1分

4.选择性肝动脉造影。

1分

五、治疗原则

5分

1.手术治疗。

1.5分

2.肝动脉栓塞化疗。

1分

3.局部治疗（如射频消融）。

0.5分

4.靶向药物治疗。

0.5分

5.肝移植。

0.5分

6.营养支持及对症治疗。

0.5分

7.如有HBV感染，抗病毒治疗。

0.5分

疾病编号：24号：胆石病、胆道感染

（一）1.诊断题眼：进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲症阳性=胆囊结石，胆囊炎

2.鉴别诊断：胃十二指肠溃疡或穿孔、急性胰腺炎、胆总管结石、胆管炎

3.辅助检查：B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超声及CT。

4.治疗：禁食抗炎解痉止痛补液等，择期手术切除。

（二）1.诊断题眼：Charcot三联征（腹部绞痛、寒战发热及黄疸）+B超（强回声光团）=胆总管结石+急性梗

阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸

2.鉴别诊断：黄疸型肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎

3.辅助检查：血尿便常规、血尿淀粉酶、腹部B超、必要时ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）、CT、MRCP（磁共振胰胆管造影）

4.治疗:抗感染抗休克对症处理做好术前准备、急诊胆总管切开引流解除胆道梗阻、取出结石置入T型引流管。

年真题试题编号：37

病历摘要

女性，38岁。腹痛伴高热20小时。

患者20小时前进食油腻食物后出现上腹疼痛，逐渐加重，随即发生寒战、高热，伴恶心、呕吐。发病以来，小便量少、色深。近期体重无明显改变，既往“胃病”10余年，中医药治疗：3年前因“胆囊结石、急性胆囊炎”行开腹胆囊切除术：无高血压、肝病病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

查体：T39.1℃，P次/分，R24次/分，BP90/70mmHg，急性病容，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、巩膜黄染，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，右侧肋下可见手术瘢痕，右上腹明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝叩击痛（+），肝脏浊音界存在，移动性浊音（-），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hbg/L,RBC4.3×10^12/L,WBC23.1×10^9/LN0.88,Ph×10^9/L.尿胆红素（+），尿胆原（-）。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，为分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则卸载答题纸上。

考试时间：15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

4分

1.急性梗阻性化脓性胆管炎

3分

2.胆囊切除术后

1分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：为分别列出各自诊断依据，扣1分）

5分

1.急性梗阻性化脓性胆管炎

（1）进食油腻食物后，急性腹痛伴高热、寒战。

1分

（2）查体：T39.1℃，黄疸、右上腹明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝叩击痛（+）。

1分

（3）尿胆红素（+），尿胆原（-）。

1分

（4）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。

1分

2.胆囊切除术后：3年前胆囊切除史。右侧肋下可见手术瘢痕。

1分

三、鉴别诊断

4分

1.肝脓肿

1分

2.急性胰腺炎

1分

3.急性肠梗阻

1分

4.急性消化道穿孔

1分

四、进一步检查

5分

1.腹部B超或CT或MRCP.

2分

2.立位腹部X线平片。

1分

3.肝功能，血电解质。

1分

4.血、尿淀粉酶。

1分

五、治疗原则

4分

1.急症胆管减压引流手术或ENBD或PTCD

2分

2.积极抗感染，抗休克治疗。

1分

3.有条件可内镜介入治疗

1分