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接上篇，（上期内容请查看历史消息）
5.胆固醇结石好发生于A.总胆管
B.左肝管
C.右肝管
D.胆囊内
E.以上都不是
答案:D题解：识记
6.下列哪一项不是胆道蛔虫症的临床特点
A.上腹部钻顶样剧痛
B.发作时腹部体征不明显
C.绞痛缓解期病人完全正常
D.早期即有寒战和高热
E.晚期可出现黄疸
答案：D
7.女性，62岁，持续性右上腹胀痛6小时，伴寒战、高热，黄疸。既往有类似发作历史。查体：体温39.2℃，血压70/50mmHg，心率次/分，神志淡漠，巩膜和皮肤黄染，右上腹肌紧张，压痛阳性。白细胞24×/L，最大可能的诊断是
A.急性胃穿孔
B.急性胰腺炎
C.急性胆囊炎
D.急性梗阻性化脓性胆管炎
E.以上都不是
答案：D题解：
[诊断
]1、有多次胆道疾病，尤其是胆石症的发作史。
2、典型表现是雷诺五联征：右上腹痛、寒战高热、黄疸、休克和精神症状。
3、右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，肝肿大、肝区叩痛，有时可触及肿大压痛的胆囊。
4、白细胞计数多超过20×/L，血小板低于×/L，血小板计数越低，预后越差。
5、术中见胆管内高压和脓性胆汁。
8.患者女性，42岁，右上腹疼痛2天，伴有寒战，体温38.8℃，近一天发现巩膜发黄，相继出现皮肤黄染。提示可能发生的疾病是
A.总胆管结石
B.急性胃穿孔
C.急性胆囊炎
D.急性病毒性肝炎
E.急性胰腺炎
答案：A题解
根据年龄、性别、病史，尤其是多次急性发作史，结合典型的临床表现特征，如夏柯三联症等，判断有无胆石症并不困难。
9.女性，50岁，进油腻食物后突感右上腹绞痛1小时伴右肩部牵涉痛。为明确诊断，应首选哪一项检查
A.口服胆囊造影剂造影
B.静脉胆道造影术
C.B超检查
D.PTC
E.ERCP
答案：C题解
具有典型的夏柯三联症可诊断，进一步明确结石部位及胆管病变程度需做辅助检查。
首选B超。可根据情况选择CT、PTC、ERCP等。
同时，结石分三类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。
X线平片只有混合性结石显影，前两者不显影。
10.急性胰腺炎发病12小时以内，诊断意义较大的检查项目是
A.血钙
B.血糖
C.血淀粉酶
D.血脂肪酶
E.尿淀粉酶
答案：C题解
血清淀粉酶值高于u/dl（正常值40～u/dl，Somogyi法）即提示为本病。
尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长。
11.男性，上腹部不适，食欲不振三个月。一月来出现黄疸进行性加重，有体重减轻，全身明显黄染，肝未触及，深吸气时可触及肿大的胆囊底部，无触痛。化验：血胆红素15mg/dl，尿检：胆红素阳性。最可能是
A.肝炎
B.胆石症
C.胰头癌
D.慢性胰腺炎
E.肝癌答案：C题解
胰腺癌起病隐匿，首发症状为上腹痛、饱胀不适和黄疸。由于癌的部位不同，差异较大。
胰头癌：因压迫胆总管及十二指肠，大多数病人表现为无痛性梗阻性黄疸，并进行性加重，大便陶土色，皮肤瘙痒，肝和胆囊肿大。
二、以下提供若干个案例，每个案例下设若干个考题。请根据各考题题干所提供的信息，在每题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
男性，42岁，5小时前发生剧烈的上腹部痛且向背部放射，并伴数次恶心呕吐，吐后疼痛无缓解。并呈现休克症状，追问病史，7小时前曾有聚会暴食，饮酒经过
（12~14共用题干）
12.最可能的诊断是
A.急性阑尾炎
B.急性坏死性胰腺炎
C.胃癌伴穿孔
D.急性肾绞痛
E.急性胆囊炎答案：B题解
急性胰腺炎临床表现：腹痛、恶心、呕吐、如病情加重可出现麻痹性肠梗阻引起腹胀，腹膜炎体征。其中腹痛是主要的症状。
腹痛剧烈，根据炎症波及胰腺部位不同，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射；胰尾部以左上腹为主，向左上肩放射；累及全胰则呈束带状腰背部疼痛。
腹痛为持续性并有阵发性加重。
严重的胰腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而不明显。
胆源性胰腺炎时可出现轻度黄疸。严重病人出现休克。
有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。
少数病人可于腰部出现蓝—棕色斑（Grey—Tuner征）或脐周蓝色改变（Cullen征）。
13.此时最有价值的实验检查为
A.血白细胞计数
B.尿淀粉酶测定
C.血淀粉酶测定
D.血小板计数
E.血电解质测定
答案：C题解
诊断方法：
1、胰酶测定：
胰酶的测定对诊断有重要意义。血清淀粉酶值在发病后3～12小时开始升高，24～48小时达到高峰，7天内恢复正常。
血清淀粉酶值高于u/dl（正常值40～u/dl，Somogyi法）即提示为本病。尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长。
尿淀粉酶明显升高（正常值80～u/dl，Somogyi法），具有诊断意义。淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。
2、腹腔穿刺：
对有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。
重症胰腺炎时穿刺液常呈血性，并发感染时呈脓性。穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义，若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。
14.治疗急性胰腺炎时禁用
A.抗胆碱药物
B.吗啡止痛
C.5—氟尿嘧啶
D.钙剂
E.抗生素
答案：B题解
重要知识点——治疗胰腺炎时禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。
女性，50岁，B超健康查体发现胆囊内多发小结石，一天前吃烤鸭后突发右上腹痛，向右肩部放射伴恶心
（15~16共用题干）
15.此病人最可能的诊断是
A.急性胃炎
B.急性十二指肠炎
C.急性胆囊炎
D.急性胰腺炎
E.急性阑尾炎答案：C题解
急性胆囊炎的诊断主要依靠病史和典型的临床表现：
主要表现为右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射。
多数病人有恶心、呕吐等消化道症状，并出现畏寒、发热等全身症状，一般无寒战，也无黄疸。
在炎症早期，胆囊无明显肿大时，墨菲（Murphy）征检查阳性。
病情加重后，右上腹可触及肿大的胆囊，有明显的压痛，化脓性和坏疽性胆囊炎则有肌紧张和反跳痛。
白细胞计数和中性粒细胞比例均明显增高。
16.为明确诊断，应首选哪一项检查
A.口服胆囊造影剂造影
B.静脉胆道造影术
C.B超检查
D.PTC
E.ERCP
答案：C题解
B超检查可确诊，显示胆囊增大，胆囊壁增厚，多数可发现胆囊结石。
三、以下提供若干组考题，每组考题共同使用在考题前列出的A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与考题关系密切的答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。每个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。
（17~18题共用备选答案）
A.胆总管结石
B.壶腹癌
C.胰头癌
D.胆囊炎
E.肝门部肿瘤
17.不伴有胆囊肿大的是：
答案：E题解：重点识记
18.右上腹绞痛伴黄疸的是：
答案：A题解：重点识记
（19~21题共用备选答案）
A.左上腹痛突出，反射到腰背部，夜痛尤剧
B.无痛性梗阻性黄疸
C.消瘦、贫血D.肝和胆囊肿大压痛
E.脐周蓝色改变（Cullen征）
19.急性出血性坏死胰腺炎：
答案：E
20.胰头癌：
答案：B
21.胰体癌：
答案：A题解脑挫裂伤因受伤部位和程度不同，差别较大。
意识障碍受伤当时立即出现，昏迷时间超过30分钟，可长达数日、数周、数月。生命体征改变：因脑水肿使颅内压增高多有脉搏慢强、呼吸慢深、血压增高等库欣反应，晚期，呼吸、循环功能随之衰竭。
重症病人的体温，常在39℃左右；若下丘脑受损，体温可持续不升或高达40℃以上（中枢性高热）。局灶症状与体征：如大脑中央前回损伤，出现对侧肢体抽搐、硬瘫、腱反射增强、巴氏征阳性等；脑挫裂伤若发生在大脑皮质的“静区”，即功能区的边缘部位，可无局灶症。脑膜刺激征：由于脑组织和血管损伤，蛛网膜下腔出血所致，病人可有剧烈头痛、颈项强直、克氏征与布氏征阳性等。
一般经5～7天，随出血停止，积血吸收而逐渐减轻。颈项强直于1周左右逐渐消失。
头痛、呕吐：头痛症状只有在病人清醒之后才能陈述；如果伤后持续头痛，频繁呕吐，应究其原因，可行CT检查，以明确颅内有无血肿。
脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异。
CT及MRI检查对脑挫裂伤的诊断有明确意义。
颅底结构复杂，一般可依据伤史、皮下瘀斑、脑脊液外漏和脑神经损伤等，进行诊断，X线检查意义不大。
CT扫描可利用窗宽和窗距的调节清楚显示骨折的部位，有重要价值。颅前窝骨折：眼结膜下出血，眼睑皮下瘀斑，鼻或口腔流出血性脑脊液，可并发嗅视神经损伤。
颅前窝骨折易引起球结合膜下出血及迟发性眼睑皮下瘀血，俗称“熊猫眼”。颅中窝骨折：外耳道流出血性脑脊液，出现同侧面神经瘫痪、耳聋、耳鸣等。
颅后窝骨折：逐渐发生耳后、颈枕区皮下瘀斑，脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下，脑神经损伤少见。
（22~24题共用备选答案）
A.急性胰腺炎
B.胆石继发胆管炎
C.急性梗阻性化脓性胆管炎
D.急性胃炎
E.急性胆囊炎
22.夏科（Charcot）三联症出现于：
答案：B题解：识记。
23.墨菲（Murphy）征出现于：
答案：E题解：识记。
24.雷诺五联征出现于：
答案：C题解：识记。考试宝典官方
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