?AlaaM.Ali1,AramBarbaryan1,TeresitaZdunek2,MalihaKhan1,PrakruthiVoore1,AibekE.Mirrakhimov1

1DepartmentofInternalMedicine,SaintJosephHospital,Chicago,Illinois,USA

2DepartmentofPathology,SaintJosephHospital,Chicago,Illinois,USA

AME国际病例一名胆管上皮癌患者出现的自发性肿瘤溶解综合症1摘要

肿瘤溶解综合症是一种肿瘤自身的或者肿瘤治疗过程中的潜在致死性并发症。该综合症包含一系列的实验室参数异常，比如高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症，以及临床并发症，包括痉挛、急性肾损伤、心率失常及死亡。肿瘤溶解综合症在血液系统恶性肿瘤患者中常见，尤其是快速增殖的肿瘤，例如急性淋巴细胞白血病、伯基特淋巴瘤，然而该综合症在实性肿瘤中非常少见。但是我们需要牢记实性肿瘤依然可能导致肿瘤溶解综合症。我们报道一例66岁非洲裔美国男性转移性胆管上皮癌患者，在肿瘤生长过程中出现自发性肿瘤溶解综合症。目前尚未有胆管上皮癌患者出现该综合症的报道。

2研究背景

肿瘤溶解综合症（TLS）是主要的肿瘤科急诊之一，常发生在快速增殖的血液系统恶性肿瘤。该综合症包含一组由细胞代谢紊乱诱发的临床及实验室参数异常，可导致痉挛、急性肾损伤、心率失常及患者死亡（1）。肿瘤靶向治疗导致的肿瘤细胞杀伤或由于肿瘤快速增殖导致的肿瘤细胞自发坏死（这就是自发性肿瘤溶解综合症）导致胞内钾、磷及尿酸等物质的大量入血。另一方面，由于血浆中钙离子与磷离子的结合，导致钙离子浓度显著降低。这些生化物质紊乱导致急性肾损伤、心率失常、中枢神经系统中毒、甚至死亡。目前最广泛使用的诊断标准由Cairo和Bishop在年提出的（1）。根据他们的分类标准，肿瘤溶解综合症可分为实验室表现型和临床表现型两类，前者实验室参数异常，但临床症状不明显，后者临床症状典型，实验室参数由于混杂有心率失常、急性肾损伤、痉挛、最终致死等临床表现而变化多端。Cairo和Bishop的诊断标准见表1和表2。实验室表现型TLS必须在化疗前三天内或者化疗后7天内获得足够的降低尿酸药物处理后，仍然至少有2项或者更多项的生化指标异常。临床表现型TLS定义为至少有一种临床表现异常，且该表现并非由于化疗药物引起（1）。然而，该诊断标准仍然存在缺陷，因为其它治疗方法（例如放疗）依然可以导致肿瘤溶解综合症，且该综合症可在无明显诱因下自发产生。

TLS的病理生理学、临床表现和处置不在本文的详细讨论范围内。有兴趣的读者可以参考下列关于本综合症的综述（1-5）。

如上所述，血液系统恶性肿瘤是肿瘤溶解综合症最好发的，该综合症被认为与药物对肿瘤细胞的杀伤及肿瘤细胞快速增殖有关。然而，TLS在实体性肿瘤中仍有发生，该综合症会因为肿瘤治疗而诱发，甚至如同下文所述的可自发出现。下文我们带来一例转移性胆管上皮癌患者出现的自发性肿瘤溶解综合症。

3病例介绍

一例66岁非洲裔美国男性，既往有高血压病史、吸烟史、糖尿病史，因逐渐加剧的右上腹痛3周入院（1年半前行食管胃十二指肠镜及结肠镜检查未见明显异常）。腹部超声提示胆石症及胆囊壁增厚。因患者有黄疸症状，为筛查有无恶性肿瘤，遂行腹腔及盆腔的增强CT检查。增强CT提示：多发肝转移伴腹水形成，胰腺未见异常（图1）。生命体征和体格检查提示：黄疸、肝肿大、腹水。入院肝功能检查提示肝功异常（谷草转氨酶IU/L，谷丙转氨酶IU/L，碱性磷酸酶IU/L，总胆红素6.7mg/dL），乳酸脱氢酶增高（IU/L）,凝血酶原时间延长（3.4），尿酸增高（9.9mg/dL），肌酐正常（0.91mg/dL）,血钾正常（4.8mg/dL）,血磷正常（3.8mg/dL），血钙正常（8.7mg/dL）。肌酸激酶在正常值低限。肿瘤标志物检查提示：癌胚抗原增高（.3ng/mL）,CA19-9增高（.5U/mL），甲胎蛋白正常（0.9ng/mL）。肝炎病毒检查为阴性。

患者开始静脉注射经生理盐水水化的别嘌呤醇（mg，3/日）。胸部CT检测未见明显异常。然而，患者自次日开始出现肌酐（1.76mg/dL）、血钾（5.8mg/dL）及血磷（8.1mg/dL）升高，伴随血钙降低（7.1mg/dL）。期间未行化疗、放疗甚至生物制剂治疗。在出现自发性肿瘤溶解综合症的次日，行CT引导下肝穿刺活检。肝穿刺活检标本最初病理诊断为：低分化腺癌。免疫组化染色结果：cytokeratin7,cytokeratin20,CDX2染色阳性，HEPPAR1,TTF1,chromogranin,synaptophysin和PSAP染色阴性。根据上述结果，肝癌(HEPPAR1染色阴性)、结肠癌（cytokeratin7染色阳性）、肺癌（chromograninandsynaptophysin染色阴性）的诊断被初步排除。遂再次行cytokeratin19（图2）及CA19-9染色。免疫组化染色提示：cytokeratin19强阳性、CA19-9弱阳性。根据上述临床症状、影像学检查、免疫组化结果，诊断肿瘤原发灶为胆管上皮癌。不幸的是，由于肝衰竭的迅速进展，患者临床症状越来越复杂，并于肝穿刺活检2天后死亡。家属拒绝尸检。

4讨论

肿瘤溶解综合症是肿瘤科急症，该疾病由细胞代谢紊乱引起，可诱发急性肾衰、心率失常、痉挛及死亡（1）。TLS的实验室表现包括：高钾血症(6.0mEq/L)、高磷血症（4.5mg/dL）、高尿酸血症（7.0mg/dL）及低钙血症（7.0mg/dL）。TLS可自发产生（未经任何靶向肿瘤治疗），也可与肿瘤治疗相关（化疗或放疗）。TLS在快速增殖的血液系统恶性肿瘤，例如急性粒细胞白血病、伯基特淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤中最常见（2,3）。血液系统恶性肿瘤好发TLS，是由于其快速增殖率及其对肿瘤治疗敏感（3）。

TLS治疗方法包括纠正水电解质平衡、降低尿酸等（2,4）。TLS在实体瘤中罕见发生，同样可由细胞增殖速率的差异、对化疗、放疗等敏感性较低来解释（8）。

因此，自发性肿瘤溶解综合症在实体瘤患者中更为罕见（8）。然而，临床医生应对实体瘤患者发生这种潜在致死性综合征保持警惕。根据文献复习，侵袭性和转移性强的恶性肿瘤患者存在罹患TLS的可能（8）。其它潜在的危险因素包括：肌酐增高、肾功能降低、乳酸脱氢酶、血磷、血钾、尿酸升高。肿瘤肝转移是否为TLS进展的独立预测因素尚不明确。根据现有文献检索，这是有报道的首次胆管上皮癌患者罹患自发性肿瘤溶解综合症。

5结论

这是首次报道胆管上皮癌患者罹患自发性肿瘤溶解综合症。实体瘤患者罹患TLS的可能性也许要比预期的更加普遍。

致谢

声明：作者宣称没有利益冲突。6参考文献

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Citethisarticleas:AliAM,BarbaryanA,ZdunekT,KhanM,VooreP,MirrakhimovAE.Spontaneoustumorlysissyndromeinapatientwithcholangiocarcinoma.JGastrointestOncol;5(2):E46-E49.doi:10./j.issn.-..

编译：陈伟，博士，主治医师，医院口腔科，研究方向为涎腺腺样囊性癌的肺转移机理。点击下方“阅读原文”查看完整图文。







































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