导语黄疸jaundice，来自法语jaune（黄色），指血浆胆红素浓度增高致使皮肤、结膜和粘膜出现的黄色改变，该症状多见于肝病患者。引起黄疸的原因众多，包括肝脏疾病、血液系统疾病、胰腺肿瘤、胆道梗阻、药物因素等，因此诊断难度大，尤其是鉴别诊断。因此，我们邀请我院感染科甄真教授就“黄疸的常见病因及鉴别诊断”这一话题进行解读，以期能够对基层医生、年轻住院医生形成正确的诊断思维提供帮助。甄真教授主任医师硕士生导师中华医学会感染病学分会病毒性肝炎学组及肝衰竭与人工肝学组委员中国医师协会感染科医师分会常委全国重型肝病及人工肝血液净化攻关协作组委员中华医学会医疗事故鉴定委员会专家河北省医师协会感染科医师分会主任委员河北省医学会理事黄疸是什么？黄疸是由于胆红素代谢障碍导致血清胆红素浓度升高,致使巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色的临床常见的症状和体征。正常人血清总胆红素低于17.1μmol/L,若总胆红素在17.1~34.2μmol/L之间,临床不易察觉,称隐性黄疸。由于导致黄疸的病因很多,其治疗方法差异较大,故黄疸的鉴别诊断尤其重要。1.黄疸的分类及常见病因依据发病机制分类★溶血性黄疸★肝细胞性黄疸★阻塞性黄疸★先天性非溶血性黄疸1.1溶血性黄疸凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血的疾病都能引起溶血性黄疸。常见疾病有以下两大类：1.先天性溶血性贫血:如地中海贫血(血红蛋白病)、遗传性球形红细胞增多症；2.后天性获得性溶血性贫血:如自身免疫性溶血性贫血、遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏(蚕豆病)、异型输血后溶血、新生儿溶血、恶性疟疾、伯氨奎林等药物、蛇毒、毒蕈中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。1.2肝细胞性黄疸由于肝实质细胞病变使肝脏对胆红素的摄取、结合和排泄发生障碍所致。常见于各种原因导致的肝脏疾病,如病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病(如肝豆状核变性、血色病等)、各种原因导致的肝硬化以及全身感染性疾病导致的肝脏损害(如败血症、疟疾、钩端螺旋体病、伤寒、布鲁菌病、结核病、肾综合征出血热、登革热等)。1.3阻塞性黄疸根据阻塞的部位可分为肝外胆管阻塞及肝内胆管阻塞两类：1.肝外胆管阻塞的常见疾病有胆总管结石、炎性、蛔虫、肿瘤及先天性胆道闭锁等,以及由于胰头癌、胰头增大的慢性胰腺炎、乏特壶腹癌及各种可引起胆总管周围淋巴结肿大的疾病；2.肝内胆管阻塞又可分为肝内阻塞性黄疸与肝内胆汁淤积。前者常见于肝内胆管结石、癌栓、华支睾吸虫病、原发性硬化性胆管炎等;后者可见于各种原因导致的肝细胞及肝内小胆管病变,包括病毒、细菌、寄生虫、药物、酒精、毒物、自身免疫性、遗传代谢、妊娠等因素。1.4先天性非溶血性黄疸指肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有先天性缺陷。发病多见于婴幼儿和青年,常有家族史。临床上常表现为慢性持续性或波动性黄疸,全身状况良好,临床症状轻微,肝功能除胆红素代谢障碍外无其他明显异常。常见疾病有:Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征、Crigler-Najjar综合征等。2.黄疸的鉴别2.1确认是否为真性黄疸★应在良好的自然光线下注意观察患者巩膜、黏膜与皮肤有无黄染,轻度黄疸最早见于巩膜或舌系带黄染;★应与进食过多的南瓜、胡萝卜、西红柿及柑橘等引起的假性黄疸及老年人巩膜脂肪堆积相鉴别。前者以手掌黄染为著,后者表现为巩膜黄染呈不均匀块状,以内外眦为著,二者血清胆红素正常。★查血清胆红素是否增高。2.2确定黄疸的病因应详细询问病史,仔细全面的体格检查,再结合必要的实验室及特殊检查进行综合分析判断,作出黄疸的病因诊断。★询问病史应注意患者的年龄、性别、职业、居住地、生活习惯、生活环境及毒物接触史、饮酒史、服药史、肝炎接触史、输血与注射史、周围人群发病史、既往史与家族史、妊娠史等。★症状与体征:应注意伴随症状,如发热、皮疹、皮肤瘙痒、乏力、食欲及大小便异常(注意尿液颜色,溶血性黄疸常为酱油色尿,肝细胞性黄疸多为浓茶色尿;大便颜色变浅或呈白陶土样多为阻塞性黄疸)、出血倾向以及各器官系统相应症状。查体应全面细致,不要有遗漏。特别注意皮肤黏膜黄染的颜色(溶血性黄疸常呈柠檬色,肝细胞性黄疸多为金黄色或浅黄色,阻塞性黄疸多为暗黄色或黄绿色)、淋巴结、肝胆脾有无肿大。★实验室及其他辅助检查:常规应作血常规(注意查网织红细胞及红细胞形态)、尿常规(注意尿胆原和胆红素)、便常规和生化全项、腹部超声或CT。根据黄疸类型不同还需进行相应检查,如骨髓象、血清铁、铜测定、各种病原体抗原、抗体及核酸测定、各种自身抗体测定、凝血功能测定、遗传基因测定、影像学检查、内镜或介入诊断检查、活体组织检查等等。全文参见：临床荟萃,.11,31(11):.图片来源：医院感染科、网络编辑：赵倩审校：申川

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