胆道重建技术专家共鸣

1.概述

胆道重建是肝胆胰外科的最基本操作之一，广泛应用于肝内外胆管结石、肝胆管狭窄手术和先天性胆总管囊肿切除术、晚期阻塞性黄疸内引流、胆管癌根治术、胰十二指肠切除术和肝移植术等。胆道重建方式繁多，依照吻合类型可以分为胆胆吻合和胆肠吻合，依照吻合方式可分为端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合等。

胆胆吻合主要适应证是医源性胆道损伤的修复、胆道良性狭窄和肝移植中的胆道重建等。由于其符合生理、便于参与医治等优点，在条件允许的情况下，应当作为首选。胆肠吻合术适应证包括：复杂胆石症、胆道恶性肿瘤和壶腹周围肿瘤、胆道闭锁和胆总管囊性扩大等先天性疾病、肝部分切除后断面胆管的内引流，和Oddi括约肌功能失调致使胆管炎反复发作等。是不是采取胆肠吻合主要有两点，即在原有胆管结构已行手术切除或原胆管通路存在的狭窄、阻塞、缺损经切开成形后直接关闭仍可致管腔狭窄时，应首选胆肠吻合。

胆肠吻合主要方法包括胆总管十二指肠吻合术、胆管间置空肠十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术为基础的各种抗反流术式和胆管空肠袢式吻合术等。由于胆总管十二指肠吻合术后反流性胆管炎发生率高，目前已被主流观点所摒弃。但仍有学者认为在保证吻合口通畅的条件下，该术式简单易行，对高龄病人和情况较差的病人仍有一定的运用价值。由于胆管间置空肠十二指肠吻合术操作复杂，间置的空肠致使细菌易位，而且并没有完全抗反流，所以目前很少采取。胆管空肠Roux-en-Y吻合术是现在最为广泛运用的胆肠吻合术式，由于这类术式改变了解剖结构，也可产生反流性胆管炎。虽然在这类术式的基础上设计了多种抗反流术式，但临床效果均有限。从本质上讲，胆管空肠袢式吻合术也是一种基于胆管空肠Roux-en-Y吻合术的改进术式，由于其不横断空肠，不改变空肠原有的电生理活动，因此，减少了由于胆支肠袢生理功能异常致使的胆汁反流。

2.吻合技术要点

2.1胆道重建的基本原则应根据疾病情况及术者经验选择胆道重建方式，要充分保证胆管血供，尽可能外翻缝合，保证管腔的光整平滑，尽可能将线结置于管腔外，保证管腔内无异物。选择适合的缝线并公道使用胆道支持管。如近端胆管有多个开口应尽可能拼合，以增大吻合口径。

2.2胆道重建术式

2.2.1胆道端端吻合术随着腹腔镜胆囊切除术的普及，术中胆道损伤发生率有所增高，对术中及时发现的胆总管横断伤，如胆总管缺损较少，断端条件较好，可行一期胆总管端端吻合术。胆道的端端吻合术可以保持胆汁流通的生理通路，恢复生理功能。

优势：（1）胆汁依生理通路进入十二指肠。（2）保持和发挥胆胰管末端括约肌的功能。（3）不改变消化道的完整性。

手术要点：由于很多情况下实施该手术时胆道无扩大，因此吻合技术要求较高，实施该术多需具有手术经验丰富的专科医师，可在很大程度上下降术后并发症发生率。手术成功的关键主要有以下几方面。（1）医治要早，力争在一期进行。（2）胆管与胆管的吻合应做到黏膜对黏膜。（3）吻合口要足够大且没有张力。（4）修整后的胆道两断端必须血供良好。（5）必要的吻合口支持与引流，且时间要足够长。（6）引流肝下区避免产生渗漏与感染。

不宜行胆道端端吻合的几种情况：胆道损伤较重，局部破损严重者；胆道两断端炎症明显或断端血供不良；远端胆道阻塞或括约肌功能异常。胆管端端吻合手术操作要精细，一旦出现并发症，处理常常较辣手。因此，术中应注意以下几个方面：

（1）修整胆道断端损伤时应尽可能保留有功能的胆道壁，避免缺损过量致使吻合口张力太高。

（2）胆总管两断端游离不宜太长，一般0.5cm左右，以能确切完成吻合便可。因过量的分离会伤害胆管本身营养血供。特别分离胆管内、外侧壁时，不宜距胆管壁太近，应注意保护紧靠胆管的内、外侧即3点钟动脉和9点钟动脉（呈轴行走向），避免胆管壁缺血。

（3）根据具体病情及术者经验选择是不是放置支持管。吻合口支持应最少保持半年以上，以减少再狭窄的机会。手术恢复后，可逐步夹闭T管，如无疼痛、发热或黄疸，可长时间夹闭，每周开放1次，或中断低压冲洗，以避免淤堵，保持通畅。

（4）针距过密或过疏，均易引发吻合口漏，一般针距3mm。

（5）不能使用全周连续缝合，以避免引发吻合口狭窄。

（6）使用无损伤带可吸收缝线缝针。

（7）T管周径应小于胆管周径，使T管壁对胆道壁无压力。

2.2.2胆管空肠吻合术胆管空肠吻合术广泛应用于肝脏、胆道和胰腺手术，是肝胆胰外科中最经常使用的术式之一。目前最经常使用的胆管空肠吻合方式有两种，即胆管空肠Roux-en-Y吻合术和胆管空肠袢式吻合术。

2.2.2.1胆管空肠Roux-en-Y吻合术胆管空肠Roux-en-Y吻合术最突出的优势就是可以通过充分游离胆支肠袢减少胆肠吻合口的张力，同时利用胆支肠袢的顺行蠕动避免肠内容物的反流。胆管空肠Roux-en-Y吻合术是目前胆道重建采取最多、相对疗效最肯定的术式（图1）。

图1胆管空肠Roux-en-Y吻合示意图

适应证：（1）肝外胆管损伤和肝外胆管狭窄。（2）各种肝胆胰外科肿瘤行根治术时需切断胆管，胆道重建者。（3）十二指肠乳头开口部憩室，由此引发反复胰腺炎和胆管炎发作。（4）先天性胆道畸形，如先天性胆总管囊性扩大，囊肿切除后的胆道重建。（5）胆道消化道吻合口术后狭窄。（6）难以切除的胆管癌或胰头癌行迁就性减黄医治。（7）反复发作的胆总管结石。

忌讳证：胆总管以上的肝内狭窄或结石未能处理者，不应实施胆总管空肠吻合术，否则，术后不但起不到医治作用，反而可加重肝内胆管感染，使病情进一步恶化。

手术要点：

（1）分离胆管周围粘连时必须完全止血，视野清楚，如有出血，切忌盲目钳夹，以避免损伤门静脉、十二指肠和结肠。

（2）胆总管空肠吻合，单层缝合便可，没必要加浆肌层缝合，以保证吻合口够大，且不构成内翻阻隔。

（3）胆肠吻合口后方应常规放置引流。注意引流管不能压迫吻合口。

（4）胆肠吻合后是不是安置支持管，应视病变情况而定。一般可不放支持管，除非胆管内腔细，管壁炎症重，术后存在吻合口狭窄可能，则需置管支持。

（5）切开或离断胆管时不能使用电刀，运用尖刀切开胆管后用剪刀上下延长切口。电刀传导的热烧伤会使胆道术后瘢痕收缩，致使吻合口狭窄。

（6）由于肝右动脉横穿胆管后方入右肝，游离胆总管后方时，注意保护肝右动脉，避免与胆管一同被游离切断。

（7）分离胆总管后壁时，注意勿损伤门静脉。胆管周围不做过量分离，以避免影响胆总管血供。

（8）胆道离断后用无损伤血管钳夹闭避免胆汁流入腹腔，致使术后腹腔感染和严重粘连。

2.2.2.2胆管空肠袢式吻合术胆管空肠袢式吻合术是胆管空肠端侧吻合的改进方法，其优点是手术简单，不需切断肠管，可保存肠道电生理传导。反流性胆管炎的发生率低（图2）。

图2胆管空肠袢式吻合示意图

手术要点：同胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。

2.3胆管血供的保护良好血供是减少术后胆道狭窄的重要因素，因此吻合前必须首先肯定胆管断端血供是不是良好，并修剪掉血供不好的胆管。解剖分离胆管时，适当保存周围组织，尤其是分离胆管内、外侧壁时不宜离胆管壁太近，应注意保护紧靠胆管的内、外侧即3点钟动脉和9点钟动脉（呈轴行走向）。如以电刀解剖分离时需用电切而非电凝切割离断胆管，如胆管壁没法保证血供良好时（电灼过）也应切除。有别于血管吻合，如果胆管两侧组织中血管出血，不宜过量使用电凝止血，应以无损伤缝线缝扎止血。胆管断端周围亦不应作过量游离，以保证胆管断端血供完好。

2.4吻合方式的选择

2.4.1单层缝合与双层缝合与胃肠道管壁结构不同，肝外胆管属于一种纤维弹性薄壁管道，黏膜下主要为大量纤维组织，平滑肌成份较少。当胆管损伤后，黏膜下纤维成份断裂。愈合进程中大量纤维细胞转化为功能活跃的成纤维细胞，致使胶原大量合成，细胞外基质过度沉积，改建较差，终究易致使瘢痕过度增生，吻合口狭窄。因此，双层缝合极易引发吻合口狭窄，胆道重建应采取单层缝合法。但有些外科医生习惯在胆肠吻合后特别是近端胆管吻合条件不好时，将空肠浆肌层与肝十二指肠韧带浆膜、肝门板或胆囊板做数针结节缝合以减少吻合口张力。我们认为，对技术成熟的胆道外科医生，在保证胆肠精确吻合的条件下不必要常规行浆肌层加强缝合。

2.4.2连续缝合与中断缝合胆道吻合的常见技术主要包括连续缝合、中断缝合、后壁连续前壁中断缝合等。连续缝合的优点是操作方便；避免管腔内残留线结；通过调理缝线的松紧保证吻合口胆管均匀受力，避免缝合和打结进程中撕裂胆管组织。其缺点是收线不紧会致使胆漏，收线过紧会致使吻合口狭窄。中断缝合的优点是容易控制针距，细小的胆管吻合时可避免吻合口狭窄。其缺点是后壁缝合时线结不容易打在管腔外；位置深显现不好时不容易操作。而采取吻合口后壁连续缝合加前壁中断缝合的吻合方法，既发挥了两种吻合方式的优点，又避免了各自的缺点，值得提倡。

通常根据胆管条件和术者经验选择中断或连续缝合的方式。手术视野显现不好时，常选用连续缝合和后壁连续前壁中断缝合，以减少打结操作。吻合位置较深、显现较差时，多选用降落伞缝合法和预置缝线法。如果术中发现胆管断端瘢痕纤维较多时，多采取中断缝合，并特别注意打结张力，以避免术后胆汁渗漏。如果胆道两端组织炎性水肿、组织脆性较大时，则多采取连续缝合，便于放置组织，打结时必须注意张力以避免缝线对组织的切割。胆管口径也决定了合适的吻合方式，胆管口径＞12mm时多采取连续缝合，胆管口径＜4mm则中断缝合更加合适，胆管口径4～12mm时根据术者经验和胆管条件灵活采取连续或中断缝合技术。有时受限于解剖条件，吻合口张力较大、吻合口两侧或前后壁张力不等时，连续缝合是较为适合的方式。

2.5吻合口的整形和拼缝除无分支、管径较粗的胆管通常可直接吻合外，吻合口两端口径相差较大、口径纤细或存在多个胆管开口时，通常需要胆管的整形。如左、右肝管拼合吻合时，常需要剪开左右肝管之间侧壁，缝合拼成一个开口。侧壁剪开的深度为胆管口径的3/4以上（图3）。如果存在多个开口（3～6个开口），应尽量将全部开口拼合成一个大开口，以利吻合。当没法拼合成一个大开口时，则应将左右边的多个开口分别拼合成左右各一个大开口，以供分别与空肠吻合。整形和拼缝时线结应保留在腔外，剪开深度应在胆管口径的2/3～3/3，多口拼缝后应尽量使胆管构成圆形，以避免术后产生胆道狭窄（图4）。

图3左右肝管拼缝法

图4多个肝管开口拼缝法

2.6胆道重建手术中的缝线选择理想的胆道外科缝线既能够在愈合进程中保持足够的组织张力，又能够减少组织反应，避免缝线致使的感染。文献推荐胆道外科使用：

（1）各种张力降解速度慢的可吸收缝线，既可以保证愈合期为组织提供足够的张力，又可以避免缝线留在体内引发的短时间和长时间的问题。缝线规格推荐使用至缝线。

（2）人工合成的可吸收缝线，首选表面有抗菌涂层的可吸收缝线，如表面有三氯生涂层的VicrylPlus。

（3）污染的伤口应选择单纤维缝线，尽量避免使用编织多纤维缝线。如果必须选择多纤维缝线，则抗菌涂层缝线是理想选择。如病人营养不良及低蛋白血症，由于组织需要长时间支持，建议用人工合成可吸收缝线（聚二氧六环酮缝线，PDSⅡ，普迪思），人工合成不可吸收聚丙烯缝线（Prolene，普理灵）也可作为备选方案。

在具体操作中，不同的缝线还应根据吻合条件和吻合方式灵活选择。由于编织线打结较容易，而且控释针独特的设计使抽针方便，因此，一般中断缝合多选择编织线，如VicrylPlus控释针。连续缝合则多选择单股缝线，如Prolene或PDSⅡ，主要理由是缝线光滑，对组织的拖拽损伤小，同时连续缝合时抽线方便。

2.7胆道支持管的使用目前主流观点倾向于根据具体情况决定，没必要常规放置胆道支持管。放置支持管的目的：预防吻合口狭窄、避免胆漏和方便术后经窦道检査和取石。第三种情况属于医治的需要，必须放置。前两种情况则需要根据吻合质量、病人状态和术者经验综合斟酌。如能采取精准的吻合技术，确保吻合质量，既不需要引流也不需要在胆道内放置支持管。

吻合胆管炎性水肿、吻合口过小、病人营养状态差，估计有吻合口狭窄或胆漏可能的情况下，放置支持管对增加术后安全是有好处的。对预防吻合口狭窄支持管放置的时间，既往主张最少3个月，目前倾向于更长时间。梁力建等认为放置时间不应＜9个月，乃至1年为好。但是，支持管对胆管而言是作为异物存在的，长时间放置会因慢性炎症致使吻合口局部纤维瘢痕构成。而且，由于支持管的存在，吻合口局部胆汁的活动会构成涡流，容易构成胆泥沉积和胆石，一样会刺激吻合口局部构成纤维瘢痕。

3.吻合的圈套与对策

3.1胆管游离肝外胆管的血运供应为包绕胆管的络血管，因此术中应避免为寻求吻合方便而过度游离胆管，致使滋养血管破坏。即便吻合确切，缺血的胆管亦会明显增加术后狭窄的发生率。因此，即使术中需要分离胆管，也要尽可能保存其表面的浆膜组织，避免过度裸化胆管。

3.2较细缝线的使用近年来随着肝移植技术的推行，精确胆道缝合技术开始为临床医师所了解。已有研究证实运用更细的缝线可以下降肝移植术后胆道并发症的发生率。医源性微小的胆管壁损伤，可以运用或更细的可吸收缝线修补。常规的胆道重建应当谨慎运用较细的缝线，如果没有熟练的放大镜或显微镜下操作技术，过度寻求小针细线，可能适得其反，影响手术的流畅性和吻合效果。

3.3术式选择胆道重建没有合适任何情况的万能术式，必须根据病人的具体情况，结合胆道重建原则，制定合适的手术方式。很多情况下，胆道重建面临的是复杂胆石症、胆道恶性肿瘤和医源性胆道损伤等复杂的胆道外科疾病，切忌强行实行不胜任的手术。同一种手术，由不同经验水平的医生实行，其手术效果截然不同，临床经验和手术技能的水平直接影响手术效果。在病情允许的情况下，掌控好手术时机，应尽可能作择期手术，避免急诊手术。

3.4吻合口张力的处理在处理胆管医源性损伤病人时，常遇到胆管节段性缺损。为尽可能保持胆道的生理和解剖连续性，胆管的修复首选将胆管两端行对端直接吻合，而尽可能避免胆肠吻合。因此，在修复中吻合口可能存在一定的张力而造成吻合困难，此时可尝试以下操作以减轻张力。（1）肝门下移：游离镰状韧带及左右冠状韧带，再于右肝膈顶部垫人大纱垫使肝门部下移。（2）胰头部上移：采取Kocher切口将胰头部游离，向上推动胰头时远端胆管也随之上移。（3）胆管周围游离：游离胆管的方法是沿胆管断端后方的门静脉前间隙分离，向上、下游离近端胆管。游离长度1～2cm。注意正确的游离方法是连同胆管周围组织一起游离，以避免损伤胆管血供。

3.5吻合口两侧口径不等时的吻合胆管吻合口两侧口径轻度不等（口径相差20%之内）时，通常可通过针距和边距的调剂来完成吻合（图5）。亦可采用牵引拉挺法，即牵引线向两侧牵引，直至口径大的一侧管口边沿也呈直线时缝合。如果口径中度不等（口径相差20%～40%）时，可采用楔形切开（图6）、斜行离断（图7）、袖片成形（图8）等方法处理。

图5口径轻度不等时针距和边距调

图6楔形缝合法

图7斜形缝合法

图8袖片成型法

当口径严重不等（口径相差40%以上）时，斜缝或水平部份缝闭口径大的一侧胆管断端，直到其断端口径与小的一侧相当（图9、10）。亦可采用侧侧吻合，行将远近端的胆管都缝闭，在相邻的侧方各开一口，开口大小是胆管口径的两倍，然后行侧侧胆管吻合（图11）。成形缩窄是另一种吻合方法，行将口径过大的一侧的侧壁剪开，去除过剩部份的胆管壁，将胆管整形至与另外一侧胆管口径相当，再行吻合（图12）

图9斜缝部份关闭缝合法

图10水平关闭部份缝合法

图11胆管侧侧吻合法图

图12成形缩窄法

4.并发症的预防与处理

4.1胆漏胆漏发生率为10%～20%。吻合口缝合不周密、张力太高，吻合口端胆管血运不良或吻合口缝合太密血供不佳等都可引发胆漏。其中初期胆漏的产生主要是由于技术缘由，晚期胆漏主要是由于T管放置时间太长，压迫局部组织而至。一旦产生胆漏，易引发吻合失败和远期吻合口狭窄，如合并感染，则后果更严重。规范的吻合技术是预防胆漏的关键，正确放置腹腔引流管是预防胆漏后引发严重后果的重要手段。大部分胆漏可以通过充分有效地腹腔引流、内镜下鼻胆管引流术（ENBD）或经皮肝穿刺置管引流（PTCD）等非手术方式治愈。再次手术是医治严重胆漏最安全的处理方式。

4.2狭窄狭窄发生率为2%～14%，其中的80%是吻合口狭窄。吻合口局部血供不良、炎症或感染、吻合时缝针边距过远和支持管拔除过早都可能引发吻合口狭窄。术后初期狭窄主要是技术问题，包括吻合技术欠佳和手术方式不当。晚期的狭窄主要是吻合口胆管血运不良、胆肠反流、细菌易位和反复结石刺激有关。选择公道的吻合方式、合适的缝合材料和正确的手术方式是避免术后狭窄的主要措施。另外，胆管内支持管应支持最少半年，如术中或术后存在可能引发吻合口狭窄的危险因素，应延长拔管时间至术后9～12个月，可有效避免吻合口狭窄。一旦产生吻合口狭窄，会产生反复的阻塞性胆管炎，后期可产生胆管结石和胆汁淤滞性肝硬化。狭窄的医治可以通过内镜直视下或参与穿刺造影下，运用球囊扩大狭窄处。支架置入支持是医治狭窄最有效的非手术方式。需要再次手术医治严重狭窄。

4.3反流性胆管炎反流性胆管炎发生率为5%～20%，是胆肠吻合后期主要并发症，与Oddi括约肌生理功能缺失、胆支肠袢生理功能紊乱和肠道菌群易位有关。反流性胆管炎是经验诊断，目前还没有公认有效的检测和诊断方法。因此，诊断反流性胆管炎必须排除吻合口或其以上胆管狭窄、并存肝内结石等情况。采取联合的抗反流装置效果优于单一的抗反流装置。胆管空肠袢式吻合术从理论上讲可以下降反流性胆管炎的发生率。

参考文献（略）

（来源：全文发表于《中国实用外科杂志》，,34（03）:-.作者：中华医学会外科学分会）

《外科创新论坛》

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