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蒋奎荣教授

蒋奎荣，袁昊，苗毅.影像学在胆源性胰腺炎诊治中价值及评价[J].中国实用外科杂志,,40(11):-.

影像学在胆源性胰腺炎诊治中

价值及评价

蒋奎荣，袁昊，苗毅

中国实用外科杂志,,40(11):-

摘要

胆源性胰腺炎是我国急性胰腺炎最常见类型，难点在于及时诊断相关并发症。病因诊断及病情严重程度评估均依赖于影像学检查。目前常用的几种影像学方法包括超声、CT扫描、MRI、胰泌素增强磁共振胰胆管成像、超声内镜以及内镜逆行胰胆管造影等，为临床医生诊断胆源性胰腺炎及相关并发症提供帮助。影像学检查在胆源性胰腺炎诊治过程中发挥着重要作用，合理选择适应证，有助于及时判断病情，更改治疗方案，改善病人预后。

基金项目：国家自然科学基金面上项目（No.，No）；江苏省科技厅临床前沿技术项目（No.BE）；江苏省医学重点人才项目（No.ZDRCB）

作者单位：南京医院胰腺中心南京医科大学胰腺研究所，江苏南京

通信作者，蒋奎荣，E-mail：jiangkuirong

njmu.edu.cn

急性胆源性胰腺炎（acutebiliarypancreatitis，ABP）是临床上最常见急腹症病因之一，是我国急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）最常见的类型［1］，胰胆管共同通道梗阻是造成ABP的主要原因，如结石、肿瘤、蛔虫或Oddi括约肌痉挛、水肿，其中胆石病占50%以上，15%～20%的ABP病人病情危重［2-3］。而这些病因诊断及病情严重程度评估均依赖于影像学检查。本文结合笔者个人临床实践和文献，简要评估目前常用的几种诊治胆源性胰腺炎及其并发症的影像学方法。1超声超声是临床上常用、无创性检查方法。腹部彩超能检测出胰腺及其周围组织的改变情况，包括胰腺内部结构、脂肪坏死情况和扩张胆总管或胰管开口部位。还能显示胰周积液及局部血流的分布，结合病人有无腹腔积液等情况，可综合评估病情的严重程度。其优点是简便易行价格低廉。在胰腺炎病因诊断方面，超声诊断胆囊结石具有优势，然而对胆管结石诊断准确率仅60%～70%，只可作为早期诊断或筛查。对于单纯水肿性胰腺炎或胰腺内部组织的小液化病灶，诊断水平亦较低。

超声对于胰腺炎并发症也有一定的诊断价值。慢性胰腺炎在超声下可见胰腺包膜高低不平，有结节形成，胰腺内部回声不均匀，有钙化和结石。胰腺脓肿是胰腺炎较严重的并发症，超声可显示胰腺肿胀，边缘有液体集聚及坏死组织产生的透声区。假性囊肿多出现在胰腺炎后6～8周，超声可以明显地观察到光滑完整的囊壁，囊内可呈单囊或多囊性。总体而言，超声对于胰腺炎并发症具有一定的诊断意义，其缺点在于对直径＜1cm的囊肿常显示不清；对于慢性胰腺炎又难以与肿瘤相区分。

2CT扫描CT扫描是胰腺疾病的最常用检查方法，其不受病人消化道气体影响，可以静脉注射造影剂，成像清晰快速，对AP的诊断率高达96.5%，可发现胰腺占位性病变及慢性胰腺炎、胰管结石。CT还可对病人腹腔情况进行全方位检查，并对病灶的具体类型进行准确鉴别，同时能清晰显示胰腺及其周围组织，对出血坏死具有较高敏感度。年，Balthager已将胰腺炎按CT扫描结果分成5个等级，并沿用至今。（1）A级：胰腺及周围组织尚正常，未见明显肿大。（2）B级：胰周组织正常，但胰腺肿大。（3）C级：胰腺肿大，且胰周组织有轻微炎症改变。（4）D级：胰腺肿大，且周围组织有较多的单个积液区。（5）E级：胰腺肿大，且周围组织有多个积液区。等级越高，病情越重，越易发展成重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）［4］。此外，当诊断存疑或SAP持续恶化需行侵入性干预措施前，应先行增强CT。亚特兰大胰腺炎修订指南以及年《中国急性胰腺炎诊治指南》推荐行CT检查的最佳时间是症状发作后72～96h。而对于72h的早期胰腺炎，CT并不能显示胰腺坏死或缺血区域，尤其坏死、出血、水肿等症状不典型病人，对于检测无钙化的小结石灵敏度也有限。同时，CT检查费用相对较高，且合并肾功能不全或造影剂过敏的病人要慎行增强CT检查［1,5］。

在病因学诊断方面，CT扫描对胆管结石的诊断敏感度达到86%，特异度也高达98%。对于小胆管结石（直径＜2mm的结石），CT的诊断敏感度不高。然而，大多数胆源性胰腺炎恰是由小结石引起，且直径＜5mm的结石诱发胰腺炎的风险比＞5mm的结石高4倍。因此，CT对于ABP的诊断敏感度仅40%。

CT有良好的空间分辨率和密度分辨率，使其在胰腺炎并发症诊断方面有独特的优势。CT可以清晰显示胰腺实质缺血，出血和坏死等变化（图1），评估胰周或腹膜后间隙甚至胸腹腔的受累情况。其次，CT还可通过检测病变的CT值，判断病变所处的病程阶段。CT对于胰腺出血坏死、假性囊肿、脓肿、肠瘘及血管并发症有重要的诊断意义，也是目前诊断胰腺炎最常用的检查手段。

3MRIMRI通过断层扫描、重建成像，可以更加立体地反映胰腺炎的实际情况，有效避免病灶遗漏。AP病人MRI的主要表现为胰腺肿大,T1加权成像胰周低信号、T2加权成像高信号（图2）。基于MRI影像的磁共振严重度评分（MRseverityindex，MRSI）也被用于评估AP的严重程度。除此以外，相比于CT和超声，MRI在显示胰腺形态方面较为清晰，尤其对于胰周炎性渗出和变化更加敏感。此外，对造影剂过敏、肾功能不全、不能接受电离辐射的AP病人可优先行MRI检查。

应注意的是，单纯MRI与CT在明确AP诊断上无显著差异。但MRI对胆道结石的敏感度更佳，在ABP病因诊断方面较CT有一定优势，对一些仅有少量钙化甚至没有钙化的胆道结石，CT往往无法检出，而MRI的T2加权成像则有较好的显影效果，能弥补CT的缺陷。对于CT不能明确诊断，或诊断为阴性的胰腺炎病人依然有诊断意义。

有关胰腺炎并发症的诊断，MRI在判断胰腺坏死范围和程度上有重要价值，MRI可以发现超声无法检出的隐蔽病灶，而且对胰腺炎并发症，如胰腺假性囊肿（图3）、胰腺出血和脓肿的定位及大小判断更优［6］。

4MRCP磁共振胰胆管成像（magneticresonancecholangiopancreatograpgy，MRCP）是近年来被广泛应用的无创性胰胆管成像技术，其工作原理主要是利用胆汁、胰液呈高信号，而周围组织呈低信号状态，从而使胰胆管显影。MRCP诊断胆系结石和胆总管结石的敏感度和特异度均高于89%，可媲美内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP），并可避免ERCP相关并发症，无需造影剂，对病人身体伤害小［7-8］。

在胰腺炎病因诊断方面，MRCP不仅可以清晰显示胰管和胆管的自然形态，对结石大小、数目、梗阻位置等都有较高的检出率，而且不受钙化的影响，同时还能较早发现胰胆管扩张，是诊断ABP及其与胰腺恶性肿瘤鉴别的有效方法。目前MRCP诊断ABP的标准有如下几点：（1）胰管直径3mm，胆总管直径8mm。（2）胆囊肿大。（3）局限性胰周积液。（4）胆总管内低信号或无信号充盈缺损区，主胰管完整、连续地穿过炎性肿块而无中断。此外，Oddi括约肌功能障碍也是造成ABP的原因之一，而胰泌素增强MRCP（secretin-enhancedmagneticresonancecholangiopancreatography，sMRCP）能更清晰显示胰管结构，对Oddi括约肌压力增高有一定的辅助诊断价值［9］。

尽管如此，MRCP尚有一些不足之处。首先，MRCP对于直径5mm的胆管结石或泥沙样结石显影不佳，主要原因可能是结石过小而被高信号影遮挡。第二，MRCP检查价格较高，检测仪器要求高，医院都配备相应设备。第三，MRCP检测时间较长，且对金属物质（如起搏器、抢救所需的部分器械）有限制，部分ABP病人或危重症病人不适合做该项检查［10］。

在胰腺炎并发症诊断方面，MRCP也有一定价值。MRCP无创、可精确评估囊肿与主胰管的关系，较好展现囊液内部结构，是对CT诊断胰腺囊肿的有效补充［11］。SAP（尤其胆源性）是造成胰管离断综合征（disconnectedpancreaticductsyndrome，DPDS）的最常见原因，目前临床诊断主要依据增强CT和ERCP，也有报道指出，sMRCP对确诊DPDS更有帮助［12-14］。

5胰泌素增强MRCPsMRCP是经静脉注射胰泌素后再行MRCP检查，应用T2加权成像可以将胰管、胆管等含液管道清晰地显示出来，尤其可以更好地显示胰管全长及分支胰管并减少管道狭窄假阳性率，实现动态成像，显著改善图像质量［15］。因此，sMRCP对于明确管腔狭窄或识别管腔梗阻有独特的优势，胰泌素的应用使得MRCP能够获得更加清晰的分支胰管图像，同样适合于CT或常规MRI无法确诊的病人，对ABP病因学诊断具有重要价值。

sMRCP对于胰腺炎并发症的诊断优势主要体现在慢性胰腺炎上，其通过评估胰腺腺体功能及识别胰管形态做出诊断，同时还可检测出胆胰管是否受累，明确假性囊肿和瘘的存在［16］。从目前的经验来看，通过胰泌素追踪胰管受累情况，有利于完善MRI图像的精确度，对早期慢性胰腺炎有重要的诊断价值。除此以外，sMRCP对于评估胰腺外分泌功能有一定意义。传统评估胰腺外分泌功能的办法主要是插管至十二指肠收集胰液，不仅创伤大，而且还耗时、耗力。量化的sMRCP图像与内镜收集胰液结果有高度相关性，提示sMRCP图像量化评估对于诊断胰腺外分泌功能有潜在的应用价值［17］。

6超声内镜超声内镜（endoscopicultrasonography，EUS）是一种将内镜与高频超声探头相结合的方法，可避免消化道气体的影响，能清晰显示病灶及周围组织结构（图4），还可以行穿刺活检，对于ABP的鉴别诊断有很好的价值。

在ABP病因诊断中，EUS是检出胆囊结石和胆管结石的可靠方法，敏感度高达92.6%，尤其对于直径5mm的胆管结石、微小结石、泥沙样结石等，可作为MRCP的有效补充，是欧洲胃肠内镜学会（EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy，ESGE）推荐的胆总管结石首选诊断方式［18］。EUS联合MRCP的诊断率高于单独EUS或单独MRCP，临床上可根据病人实际情况进行选择。此外，EUS创伤性小、并发症少，可用作ERCP前的筛查方法，既避免不必要的ERCP所致创伤，还可避免漏诊部分隐匿性结石所致的ABP。

在ABP所致胰周液体积聚（acuteperipancreaticfluidcollection，APFC）诊疗方面，EUS应用日趋广泛。病人有临床症状或囊肿直径6cm，可考虑经EUS穿刺引流，操作相对简单，对病人损伤小，目前内镜治疗胰腺假性囊肿的成功率高达80%，安全性较高［19］。此外，在考虑行阶梯式（“stepup”）微创引流或清除术前，也可利用CT、MRI、EUS等检查排除假性动脉瘤、非炎性液体积聚等［20］。

7ERCP自年McCunne首次报道ERCP后，其是否可以用于AP的诊疗一直备受争议。最初担心ERCP会诱发术后胰腺炎或加重病情，而把AP视作ERCP的禁忌证。但随着内镜技术的不断成熟，ERCP已作为诊断胰胆管疾病的金标准，尽管已逐渐被无创性MRCP所取代，但其对微小结石或Oddi括约肌异常所致胰腺炎诊断仍优于MRCP［21-22］。

随着MRCP和EUS的应用，ERCP已不常规用于ABP的病因诊断，更倾向于用于危重症病人的诊疗一体化，包括ERCP联合内镜乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）和内镜鼻胆管引流（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）［23-24］。对于重症ABP、合并急性胆管炎或胆道梗阻的病人，早期ERCP可迅速缓解症状，保证引流通畅，并避免了早期手术对机体造成的创伤（图5）。伴发胆总管结石嵌顿且有急性胆管炎的ABP病人，推荐在入院24h内行ERCP，重症ABP病人推荐在发病后72h内行ERCP［25］。对于轻症或不伴有胆管梗阻ABP，目前并不推荐常规行ERCP。对ERCP阴性的可疑胆总管结石，胆管腔内超声（intraductalultrasonography，IDUS）也有一定临床价值。

ERCP只解决梗阻，并未消除ABP的病因，若不及时处理ABP病因，仍会有较高复发率。因此，在ERCP术后合适时机行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）是目前预防ABP复发的有效手段［26］。

ERCP可以显著降低重症ABP病人病死率和局部或全身并发症发生率，已经成为ABP综合诊疗的重要手段［27］。此外，ERCP是目前诊断DPDS的金标准，可同时放置胰管支架用以治疗。在经十二指肠乳头行假性囊肿穿刺引流前也应先行ERCP，以明确胰管结构，扩张狭窄部位，保证穿刺顺利进行［28］。

总之，影像学检查在胆源性胰腺炎诊治过程中发挥了重要作用。合理选择适应证，有助于及时判断病情，更改治疗方案，改善病人预后。

参考文献

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［1］中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,《中华胰腺病杂志》编辑委员会,《中华消化杂志》编辑委员会.中国急性胰腺炎诊治指南(,沈阳)［J］.中华胰腺病杂志,,19(5):-.

［2］PapapanagiotouA,SgourakisG,PeristerakiS,etal.Potentialpredictionofacutebiliarypancreatitisout

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