家庭儿科急诊医学

灿灿明天儿科儿保交流5群年8月8日

儿科医生：

科室有一个4岁的孩子，面部黄染伴巩膜黄染，ALT入院多，AST多，总胆红素，直接胆红素多。持续不断高烧体温大于38.5摄氏度，孩子体征：上腹部有疼痛，墨菲症（+）乙肝两对半正常，腹部B超胆囊增大，考虑什么？

石应珊医师

特点黄疸：胆道阻塞，肝脏炎症，溶血性黄疸都可能造成。热及上腹部疼痛压痛：炎症感染肝功能：ALT及AST肝细胞酶明显增高，但乙肝筛查正常总胆及直接胆红素增高：肝内或外胆道阻塞腹部B超胆囊增大加黄热痛可以是胆囊炎，胆囊胆管炎，或者是胆管炎胆道梗阻造成的胆汁潴留。急性胆管炎的典型表现是发热，腹痛和黄疸（CharcotsTriad三联征）伴有异常肝功能检查特别是胆道阻塞指标的异常。治疗原则：支持，抗生素和胆汁引流。内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP)确诊并提供胆道引流。感染控制不好，病情加重会很快。黄痛热三联是胆道感染特征，儿科门诊不多见，因为病人都奔急诊室。记住这三联征，医院，非常重要。

沙彬医师

急性胆管炎临床表现：急性胆管炎的典型表现是发热、腹痛和黄疸(Charcot三联征)，但只有50%-75%的急性胆管炎患者存在全部3种表现。重症(化脓性)胆管炎患者可能表现为发热、腹痛、黄疸、低血压及精神状态改变(Reynolds五联征)。诊断标准：现已提出急性胆管炎的诊断标准(年东京指南)。急性胆管炎疑似诊断的标准是患者存在任意下列情况：●发热和/或寒战●实验室检查发现炎性反应证据(白细胞计数异常、血清C反应蛋白升高，或其他提示炎症的改变)外加下列表现之一：●黄疸●肝脏生化检查异常(碱性磷酸酶、GGT、丙氨酸氨基转移酶以及天冬氨酸氨基转移酶升高)患者符合疑似诊断的标准且还具有以下表现时，考虑为确定性诊断：●影像学检查显示胆管扩张●影像学检查发现病因证据(如，狭窄、结石或支架)所有疑诊胆管炎的患者均应行血培养以帮助选择针对性抗生素治疗。内镜下逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)中抽取的胆汁或取出的支架也应行培养。处理：急性胆管炎的处理包括以下全部措施：监测并治疗脓毒症、使用覆盖相应细菌的抗生素以及建立胆道引流。1、处理脓毒血症:急性胆管炎患者可能发生脓毒性休克，因此需要频繁监测以评估休克迹象。正在发生休克的迹象包括低血压、少尿、精神状态改变、皮肤冰冷/湿冷和代谢性酸中毒。2、抗生素:超过90%的急性胆管炎患者的胆汁、胆管结石及阻塞胆道支架的培养结果为阳性，常为混合生长的革兰阴性及革兰阳性细菌。最常见的分离菌株来自结肠。目前尚未就胆管炎的最佳初始抗生素治疗方案达成共识。一般采用胃肠外给予针对结肠细菌的广谱抗生素，同时需要考虑当地耐药情况。获得血培养结果后应随即调整治疗方案。通常，抗生素应持续使用7-10日。3、胆道引流：患者存在Charcot三联征且肝功能检测异常时，建议直接行ERCP来证实诊断并引流胆道，因为即刻引流是挽救生命的措施。对于存在提示急性胆管炎的症状及体征、但没有Charcot三联征的患者，推荐使用经腹超声检测有无胆总管扩张或结石。通过内镜括约肌切开进行取石和/或支架置入(取决于梗阻的原因)是为急性胆管炎患者建立胆道引流的首选治疗措施。来源：uptodate

石应珊医师

YingshanShi,MD,MS,FAAP

芝医院普儿科

中国儿童医疗之家创始人和总策划

沙彬医师

大白安心全科医生联盟医疗总监

沙复旦大学医学院儿科学系硕士原医院重症医学科主治医师

中国儿童医疗之家理念

“有时是治療，常常去帮助，总是在安慰”

“Tocuresometimes,torelieveoften,to

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