适应症

腹腔镜经胆囊管胆总管探查术，对患者情况及术者的要求比较严格，多数情况只有在手术当中才能确定，要求患者同时具备以下条件。

（1）B超、MRI、ERCP或术中胆道造影证实，存在胆总管结石。

（2）胆总管中结石位于胆囊管汇入胆总管处的下方，直径小于0.8cm.（3）术中证实胆囊管直径较粗，经扩张后胆道镜可通过。

禁忌症

（1）胆囊管纤细，胆道镜无法通过者。

（2）胆总管中结石较大或位于三管汇合处上方，估计经胆囊管取出苦难者。

术前准备

1.常规检查

完善X线胸片、心电图、B超的检查；血、尿、便常规，凝血，生化，肝炎等，全面了解病人全身情况，评估麻醉风险。

2.特殊检查

对合并内科疾病者（冠心病、高血压、糖尿病等）按其他腹部手术进行准备；急症手术病人要纠正水，电解质紊乱及酸碱失衡；感染较重时，围术期应用广谱抗生素；若条件允许，行MRCP检查，了解胆道情况（胆管的直径，结石的大小、数量、位置等）。

3.常规准备

术前1d常规备皮，行肠道准备（口服泻药或洗肠），手术当天禁食水，术前下胃管、尿管。

手术步骤

1.体位和戳孔位置

（1）体位：病人取仰卧位，轻度头高足底（10°~15°），右侧略抬高。术者位于病人左侧，助手和扶镜手位于病人右侧。

（2）戳孔位置，同LC手术，但肋缘下孔尽量偏向病人右侧，便于术中经胆囊管进行操作。

2.显露胆囊管（图2-11,2-12）

（1）解剖出胆囊管后，在其和胆囊连接部紧靠胆囊处应用钛夹夹闭或丝线结扎阻断胆囊管，防止操作时胆囊内结石进入胆管。

（2）先保留胆囊，用它支撑肝脏并且可提供胆囊管一定的张力，利于手术中操作。

3.胆道造影，明确胆总管内结石情况（图2-13~2-15）

用剪刀剪开扩张的胆囊管，将胆道造影管插入胆囊管中，进行胆道造影，了解胆囊管的粗细及胆总管中结石的数量、位置，决定胆管探查的方式。本方案仅适用于胆囊管直径在0.5cm以上，胆总管中结石位于胆囊管汇入处以下，结石3枚以下且直径0.8cm以下者。其他情况须切开胆总管进行探查。

4.扩张胆囊管（图2-16,2-17）

经胆囊管插入胆囊管扩张器直接扩张胆囊管，或应用事宜直径的带导丝的扩张球囊扩张胆囊管，使胆囊管内径和胆总管内最大结石的大小一致，以便通过胆道镜或取石网篮进行取石。如胆囊管炎症重，扩张困难应终止该方法治疗。

5.经胆囊管取石

（1）胆道镜法（图2-18~2-20）.该方法在临床上较为常用，适用于胆囊管直径较粗，胆道镜进出顺利者。通过胆囊管将胆道镜插入胆总管中，直视下应用取石网篮取净胆总管中结石。

（2）直接网篮取石法。经胆囊管插入带导丝的取石网篮进入胆总管，然后行胆道造影，在X线透视下应用网篮套取胆总管中结石，该方法适用于胆总管中结石较小，胆囊管插入胆道镜困难者。

6.关闭胆囊管（图2-21、2-22）

胆总管中结石取净后，应用圈套器套扎胆囊管，此时不用钛夹或可吸夹，因为这类病人胆囊管通常较粗，夹闭困难，且胆囊管在手术后水肿减轻，钛夹容易从变细的胆囊管上脱落。

7.切除胆囊

妥善留置腹腔引流管。

重点难点

1.穿刺点选择

对于右侧锁骨中线肋缘下孔，若考虑行经胆囊管胆道探查，应尽量偏向病人右侧，接近腋前线水平，这样，术中通过该操作孔进行胆道造影及经胆囊管取石比较方便，降低操作难度。

2.通过胆道造影，评估经胆囊管探查的可行性

通过胆道造影，进一步了解胆囊管和胆总管的关系，胆囊管的内径，胆总管重结石的位置、大小，在胆总管中的游离度等。

如果胆囊管汇入胆总管位置低、内径细，胆总管中结石相对较大均构成该手术方式的相对禁忌，必要时中转为胆总管切开探查。若结石位于胆囊管汇合处上方，导致结石取出困难，应及时改为胆总管切开取石。

3.良好的胆囊管扩张是该方法成功的关键

切开胆囊管前壁的位置尽量接近胆囊管汇入胆总管处，这样需要扩张的距离短，而且便于下一步取石操作，但应注意保留一定的距离保证取石后可以套扎封闭胆囊管，通常0.5~0.7cm。

在X线透视下确定胆囊管扩张球囊的位置（选用柱状球囊），将球囊注水保持一定压力（通常为4个大气压，即4atm）,并保持3min，从而扩张胆囊管。如果胆囊管扩张困难或扩张后仍小于胆总管内结石直径，应及时中转为胆总管切开术。

4.选择适宜的方法经胆囊管取出胆总管结石

首选胆道镜取石。胆道镜具有直视和可弯曲的特点，在直视下操作，减少胆道损伤及十二指肠损伤。若下端存在解剖狭窄，可行壶腹球部球囊扩张术。

并发症与防治

1.胆漏

主要由于胆囊管残端处理不满意所致。探查结束后一定要应用圈套器套扎封闭胆囊管，不宜用钛夹或可吸收夹，因为这类病人胆囊管通常较粗，夹闭困难，且胆囊管手术后水肿减轻，夹子容易从变细的胆囊管上脱落，从而引起胆汁漏。手术结束前应在肝下小网膜孔附近放置引流管，以利于引流局部渗液。术后小的胆漏，一般在引流通畅情况下48~72h后可消失。

2.残余结石

由于胆道镜的术中应用，使胆管残石率明显下降。但由于胆道镜无法达到胆管近端，仅通过胆道造影证实，有时存在假阴性。如考虑可疑残余结石时，可留置经胆囊管的胆道引流管，术后再进行胆道造影，必要时通过术后胆道镜或十二指肠镜治疗。

文章节选自

《腹部外科腹腔镜与内镜治疗学》

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