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上消化道大量出血病人的护理

（一）病因及发病机制（★★★）

上消化道出血的病因很多，其中常见的有消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。现将病因分类归纳如下：

1.上胃肠道疾病

（1）食管疾病和损伤

1）食管疾病，如反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管消化性溃疡；

2）食管物理性损伤，如食管贲门黏膜撕裂综合征，器械检查、食管异物或放射性损伤；

3）食管化学性损伤，如强酸、强碱或其他化学品引起的损伤。

（2）胃、十二指肠疾病

消化性溃疡，Zollinger-Ellison综合征，急性糜烂出血性胃炎，慢性胃炎，胃黏膜脱垂，胃癌或其他肿瘤，胃手术后病变如吻合口溃疡、吻合口或残胃黏膜糜烂、残胃癌，胃血管异常如血管瘤、动静脉畸形，其他病变如急性胃扩张、胃扭转、重度钩虫病等。

（3）空肠疾病

胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠Crohn病。

2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血

（1）肝硬化

各种病因引起的肝硬化。

（2）门静脉阻塞

门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。

3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病

（1）胆道出血

胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。

（2）胰腺疾病

胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破入十二指肠。

（3）其他

主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂人食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

4.全身性疾病

（1）血液病

白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

（2）尿毒症。

（3）血管性疾病

动脉粥样硬化、过敏性紫癜等。

（4）风湿性疾病

结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。

（5）应激相关胃黏膜损伤

严重感染、休克、创伤、手术、精神刺激、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合征、重症心力衰竭等应激状态下，发生急性糜烂出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃黏膜损伤，统称为应激相关胃黏膜损伤。应激性溃疡可引起大出血。

（6）急性传染性疾病

肾综合征出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎等。

（二）临床表现（★★★）

上消化道大量出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，并与病人出血前的全身状况如有无贫血及心、肾、肝功能有关。

1.呕血与黑便

是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起恶心、呕吐而出现呕血。

2.失血性周围循环衰竭

上消化道大量出血时，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低，常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。病人可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。

3.发热

大量出血后，多数病人在24h内出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。发热机制可能与循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关，失血性贫血亦为影响因素之一。临床上分析发热原因时，要注意寻找有无并发肺炎或其他感染等引起发热的因素。

4.氮质血症

可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。

上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24～48h达到高峰，一般不超过14.3mmol/L(40mg/dl)，3～4天恢复正常。如病人血尿素氮持续增高超过3～4天，血容量已基本纠正且出血前肾功能正常，则提示有上消化道继续出血或再次出血。

出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，以致氮质潴留，是血尿素氮增高的肾前性因素。如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，血尿素氮不能降至正常，则应考虑是否因严重而持久的休克造成急性肾衰竭，或失血加重了原有肾病的肾损害而发生肾衰竭。

5.血象

上消化道大量出血后，均有急性失血性贫血。出血早期血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容的变化可能不明显，经3～4h后，才出现失血性贫血的血象改变。贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。出血24h内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止则可持续升高。白细胞计数在出血后2～5h升高，可达(10～20)×/L，血止后2～3天恢复正常。肝硬化脾功能亢进者白细胞计数可不升高。

（三）辅助检查（★★★）

1.实验室检查

测定红细胞、白细胞和血小板计数，血红蛋白浓度、血细胞比容、肝功能、肾功熊、大便隐血等，有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。

2.内镜检查

是上消化道出血病因诊断的首选检查方法。出血后24～48h内行急诊内镜检查，可以直接观察出血部位，明确出血的病因，同时对出血灶进行止血治疗。胶囊内镜对排除小肠病变引起的出血有特殊价值。

3.X线钡剂造影检查

对明确病因亦有价值。主要适用于不宜或不愿进行内镜检查者；或胃镜检查未能发现出血原因，需排除十二指肠降段以下的小肠段有无出血病灶者。

4.其他

放射性核素扫描或选择性动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位，适用于内镜及X线钡剂造影未能确诊而又反复出血者。不能耐受X线、内镜或动脉造影检查的病人，可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活动性出血部位。

（四）治疗要点（★★）

上消化道大量出血为临床急症，应采取积极措施进行抢救：迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。

1.补充血容量

立即配血，等待配血时先输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入全血，以尽快恢复和维持血容量及改善急性失血性周围循环衰竭。

2.止血

（1）非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施

该类出血系指除了食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因所致的上消化道出血，病因中以消化性溃疡出血最常见。

1）抑制胃酸分泌药

对淌化性溃疡和急性胃黏膜损伤引起的出血，临床常用H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，以提高和保持胃内较高的pH，有利于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血过程。

2）内镜直视下止血

消化性溃疡出血约80%不经特殊处理可自行止血。内镜止血适用于有活动性出血或暴露血管的溃疡。治疗方法包括激光光凝、高频电凝、微波、热探头止血，血管夹钳夹，局部药物喷洒和局部药物注射。

3）手术治疗。

4）介入治疗

少数不能进行内镜止血或手术治疗的严重大出血病人，可经选择性肠系膜动脉造影寻找出血的病灶，给予血管栓塞治疗。

（2）食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施

本病往往出血量大、出血速度快、再出血率和死亡率高，治疗措施上亦有其特殊性。

1）药物止血

①血管加压素：

为常用药物，其作用机制是使内脏血管收缩，从而减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，以控制食管胃底曲张静脉的出血。

②生长抑素：

此药止血效果肯定，能明显减少内脏血流量，研究表明奇静脉血流量明显减少，而奇静脉血流量是食管静脉血流量的标志。

2）三（四）腔二囊管压迫止血

该管的两个气囊分别为胃囊和食管囊，三腔管内的三个腔分别通往两个气囊和病人的胃腔，四腔管较三腔管多了一条在食管囊上方开口的管腔，用以抽吸食管内积蓄的分泌物或血液。用气囊压迫食管胃底曲张静脉，其止血效果肯定，但病人痛苦、并发症多、早期再出血率高，故不推荐作为首选止血措施，宜用于药物不能控制出血时暂时使用，以争取时间准备其它治疗措施。

3）内镜直视下止血

在用药物治疗和气囊压迫基本控制出血，病情基本稳定后，进行急诊内镜检查和止血治疗。

4）手术治疗：

食管胃底静脉曲张破裂大量出血内科治疗无效时，应考虑外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术。

（五）护理措施（★★★）

各种病因引起的上消化道出血，在护理上有其共性，也各有特殊性。以下主要列出上消化道出血基本的、共同的护理措施，以及食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施。

1.上消化道大量出血的基本护理措施

（1）潜在并发症

血容量不足。

1）体位与保持呼吸道通畅

大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。

2）治疗护理

立即建立静脉通道。配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人和心肺功能不全者尤应注意。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。准备好急救用品、药物。

3）饮食护理

急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质，这对消化性溃疡病人尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进溃疡愈合。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。

4）心理护理

观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有无对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。

5）病情监测

①生命体征有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。

②精神和意识状态

有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。

③观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况。

④准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30ml/h。

⑤观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。

⑥定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。

⑦监测血清电解质和血气分析的变化：

急性大出血时，经由口区吐物、鼻胃管抽吸和腹渴，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡。

6）周围循环状况的观察：

动态观察病人的心率、血压。可采用改变体位测量心率、血压并观察症状和体征来估计出血量。

7）出血量的估计：

详细询问呕血和（或）黑便的发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度：

病人原发病的病情观察：例如肝硬化并发上消化道大量出血的病人，应注意观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病等。

出血10ml以内出现隐血试验阳性，ml以内出现黑便，0ml以上则可出现休克。

（2）活动无耐力

1）休息与活动

精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的体息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量。

2）安全的护理

轻症病人可起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同人厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护。

3）生活护理

限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。

2.食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理

除上述上消化道大量出血的基本护理措施外，本病病人的特殊护理措施补充如下：

（1）潜在并发症血容量不足。

1）饮食护理

活动性出血时应禁食。止血后1～2天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。

2）用药护理

血管加压素可引起腹痛、血压升高、心律失常、心肌缺血，甚至发生心肌梗死，故滴注速度应准确，并严密观察不良反应。患有冠心病的病人忌用血管加压素。

3）三（四）腔二囊管的皮用与护理

熟练的操作和插管后的密切观察及细致护理是达到预期止血效果的关键。插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别做好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。协助医生为病人作鼻腔、咽喉部局部麻醉，经鼻腔或口腔插管至胃内。插管至65cm时抽取胃液，检查管端确在胃内，并抽出胃内积血。先向胃囊注气约～ml，至囊内压约50mmHg(6.7kPa)并封闭管口，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉。如单用胃囊压迫已止血，则食管囊不必充气。如未能止血，继向食管囊注气约ml至囊内压约40mmHg(5.3kPa)并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉。管外端以绷带连接0.5kg沙袋，经牵引架作持续牵引。将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔，以清除积血，可减少氨在肠道的吸收，以免血氨增高而诱发肝性脑病。

出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24h，未再出血可考虑拔管，对昏迷病人亦可继续留置管道用于注入流质食物和药液。拔管前口服液状石蜡20～30ml，润滑黏膜及管、囊的外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般以3～4天为限，继续出血者可适当延长。

三腔二囊管放气后保留一天后可拔出，胆管引流T管行夹管一至两天后拔出。

（2）创伤、窒息、误吸与气囊压迫使食管胃底黏膜长时间受压、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。

1）防创伤

留置三（四）腔二囊管期间，定时测量气囊内压力，以防压力不足而不能止血，或压力过高而引起组织坏死。气囊充气加压12～24h应放松牵引，放气15～30min，如出血未止，再注气加压，以免食管胃底黏膜受压时间过长而发生糜烂、坏死。

2）防窒息

当胃囊充气不足或破裂时，食管囊和胃囊可向上移动，阻塞于喉部而引起窒息，一旦发生应立即抽出囊内气体，拔出管道。对昏迷病人尤应密切观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现。必要时约束病人双手，以防烦躁或神志不清的病人试图拔管而发生窒患等意外。

3）防误吸

应用四腔管时可经食管引流管抽出食管内积聚的液体，以防误吸引起吸入性肺炎；三腔管无食管引流管腔，必要时可另插一管进行抽吸。床旁置备弯盘、纸巾，供病人及时清除鼻腔、口腔分泌物，并嘱病人勿咽下唾液等分泌物。

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