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mrcp是一种具有高精确率的优良诊断方法,因此它优于其它有创诊断方法如ercp它的缺点是不方便、可行性低和花费高,不是每一个患者都适合做这项检查(如病理性肥胖,安装起搏器的患者)在意大利的一份初步研究中,mrcp的敏感度是91.6%,特异性100%,以及超过96.8%的诊断精确率
在最近十年,腹部外科的腹腔镜技术已经改变了很多腹部疾病的诊断和治疗观点腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗有症状胆囊结石的标准方式新技术也用来治疗胆总管结石,其中10%～15%的患者同时患有胆总管结石
在因患有症状的胆石病而做胆囊切除术的时代,有8%～15%的60岁以下的患者和1%～60%的60岁以上的患者患有胆总管结石,这样的患病率可在患者做胆总管其他任何辅助检查之前提示他们患胆总管结石的可能性胆总管结石的患病率在所有征象的预测价值中具有决定性的影响但不同临床大夫对胆总管结石的患病率以及胆总管结石这种疾病的研究也有所不同在所有调查的参数中,没有一个参数在胆囊切除术前预测胆总管结石是完全精确的这些有提示性作用的征象可以分为以下几类:症状和体征、生化指标和影像检查尽管急性胰腺炎以及胆囊炎与胆总管结石的高发病率有关,却没有确凿证据表明胰腺炎的病史对胆总管结石有指示作用
1胆总管结石的诊断
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ioc禁忌证的选择依赖于胆总管结石检测手段的阴性检出率它可以ioc减少30%～50%并且诊断胆总管结石有2%～3%的误诊率ioc适应证的选择依赖于胆总胆总管囊肿分型管结石检测手段的阳性检出率它限制了术前有症状胆总管结石的诊断和治疗限制性与检测手段及无症状胆总管结石发病过程的不确定性相关
ercp是一种快速的诊断方法(高敏感性、特异性、精确性)这种方法只应应用与患胆总管结石可能性大且能耐受内镜括约肌切开术的患者,应该认识到这种方法是有创的并会给患者带来不适此项检查要求镇静,证实有出现并发症的可能(510%)以及死亡(出于诊断目的的不到1%)ercp的成功率是95%,敏感性是84%～89%,特异性是97%～100%,阳性检出率是100%,阴性检出率是88%
任何关于胆总管结石最佳治疗的争论必须考虑每一种治疗方法可能带来的不是很少而是大量的并发症总的来说,最佳的诊断和治疗策略应当依赖于当地环境和医疗队伍的经验和专业程度,既然现在仍肝内胆管结石然没有证据支持的金标准除此之外,道德和社会经济的考虑对于争论具有很重要的影响
表1列出了与胆总管结石相关的主要指标的预测价值这些数据摘自先前的有数据分析的几个研究对于每一个指标来说,最低的那个异常值即是阈值在一个假想的患有症状的胆石病的群体中,胆总管结石的发病率约是10%正如表格的脚注所示,个体的危险因子可以乘以相应的正或负似然率计算出来表1胆总管结石术前指标的预测价值
内镜超声(eus)是另一种具有高精确率的诊断方法,但是目前它不被作为常规应用来诊断胆总管结石内镜超声的敏感性是93%,特异性是97%,阳性检出率是98%,阴性检出率是88%
随着诊断和治疗新技术的发展胆总管结石的处理方法在增加当术中胆道造影和开腹胆总管手术包含了已经应用胆总管结石微创治疗了几十年的技术时,20世纪70年代ercp及内镜取石技术的引入和更近的腹腔镜胆囊切除手术的引入导致了对于形势的再评价对于每一种处理方法的策略,大量的出版物(从个案报道到有前瞻性的临床试验)都是可以获得的,但是有证据支持的结论几乎没有得出
(责任编辑:shurenadmin)
术中胆道造影(ioc)和腹腔镜超声也是可造的诊断方法(超过90%的精确率)在实践中应用现代仪器和荧光显像可以提高诊断的精确率尽管这样,常规操作对于有症状的胆总管结石的检测仍有疑问,但是我们的一些专家确实推荐它对于这种观点还没有达成共识在胆囊切除术中常规或选择性应用ioc取决于医师对于无症状胆总管结石的个人判断和他对于治疗的个人方案不是为了检测胆总管结石的原胆管结石因,而是为了解胆管的解剖而行ioc不在这个共识之内对于将要做胆囊电切的患者应当避免行有创的术前诊断行检查
在临床上,患者可以分为以下几种:(1)高危组具有表1中的多个可以导致胆总管结石发病的先兆因素,使发病率超过90%;(2)中危组或者称为不确定组,具有表中的一个或几个先兆因素,但这组人群的后验率没有达到90%(尽管高于前验率10%);(3)低危组没有症状或体征尽管这组人胆总管结石的发病率低于平均水平,但在临床上这组人群有5%被确诊为胆总管结石而没有胆囊结石的症状
ct仅在某些偏好此项检查的人群中应用,在常规的处理中并不起太大作用所有症状的胆囊结石患者都需要进一步确定是否有胆总管结石,若有,则治疗是必须的(2/3的专家这样认为)
在胆总管结石的预测中,胆总管轻度扩张关键的地方也许不是哪种指导方法应当最好的被应用到检测胆总管结石上,而是我们应当支持一种高比率的排除性检查或者后遗症中的高比率的残留结石对于每一种策略的结果目前没有被很好的领会并且经常依赖于当地的医疗和非医疗环境
术前静脉内胆管造影(pic)在胆总管结石的诊断中不再起重要作用由于使用了新的造影剂(泛影葡胺),有报道说其副反应率不到1%,pic在无黄疸患者中应用的价值已经被重新估量90%～95%的患者灌注区域胆管显影是满意的pic的阴性检测率(npv)是98%～100%pic诊断胆总管结石的正确率为94%,怀疑为胆总管结石的正确率为31%先前的研究表明pic有40%的漏诊率(敏感性波动于22%～90%)因此,pic不被推崇为常规检查,它可以作为医疗中心根据当地的条件所做的一胆总管结石微创治疗种选择
术前超声对于胆总管结石的患者漏诊率是66.7%但是由于它无创、操作简单、花费低,因此仍是诊断胆总管结石有效的筛选方法,应作为首选当胆总管直径扩大时超声可体现强有力的诊断价值,而胆总管直径的扩大可看作是胆总管结石的间接征象根据文献,基于研究者经验以及各自定义的临界值和总体发病率,术前超声的敏感性是14%～40%尤其对于伴有胆总管扩张的患者胆总管结石的诊断更容易此外,肝脏以及胰腺的疾病用这种方法也可以检查出来
对于胆总管结石的患者来说除了常规的ioc不需要其它术前检查无用检查的多少和要做胆囊切除的患者中胆总管结石的发病率相关
新的影像学技术(比如核磁共振胰胆管成像,mrcp)为胆总管结石的诊断提供了新的选择进一步说,任胆囊切除胆总管扩张何关于胆总管结石诊断的程序时间的争论都会产生这样的疑问:它们应该全部被诊断出来吗?
2诊断步骤
【关键词】外科协会
目前出现了很多不同的方法将腹腔镜胆囊切除和胆管清除联合起来不断涌现的书刊试图寻找一种更好或者理想的技术欧洲内镜外科协会意识到讨论总结这些有争论的发展和提供一个基于目前知识水平实用指南的需要
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