超声引导下双通道置管联合胆道镜保胆取石术治疗高龄急性结石性胆囊炎

本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第２期

胆囊结石是胆道外科的常见病、多发病。随着老龄人口的增多，老年患者胆囊结石的发病率也逐年上升。由于老年患者多伴有其他全身性疾病，如糖尿病、高血压、心脏病、肺部感染等，传统的胆囊切除手术及麻醉对于这一特殊群体来讲风险大、并发症多。在损伤控制外科理念盛行的大背景下，微创化治疗已成为外科发展的主流趋势。本研究回顾性分析２０１２年１月至２０１３年１２月我中心采用经皮双通道置管联合胆道镜保胆取石术治疗３５例高龄急性结石性胆囊炎患者的临床资料，探讨其疗效。

１　资料与方法

１．１　一般资料 　　

本组急性结石性胆囊炎患者３５例，男２１例，女１４例；年龄８０～９１岁，平均年龄８６岁。多发胆囊结石２６例，单发９例。临床表现为右季肋区疼痛，墨菲征阳性，部分伴有胆囊积液，胆囊壁增厚。３５例患者中伴有心脏病２８例、高血压１６例、糖尿病７例、神经系统疾病５例、肺气肿４例，２２例合并２种以上疾病。符合美国麻醉医师协会（ＡＳＡ）分级３级以上，为麻醉高风险患者群。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属术前均签署手术知情同意书。

１．２　纳入标准和排除标准 　　

纳入标准：明确诊断为急性结石性胆囊炎者。 　　

排除标准：萎缩性结石性胆囊炎、Ｍｉｒｉｚｚ综合征、合并胆总管结石、合并胆囊癌者。

１．３　治疗方法 　　

第一步：完善术前常规检查，包括实验室检查和影像学检查（图１）。于Ｂ超引导下定位，选择穿刺点，一般选择右侧腋前线或右侧锁骨中线第７或８肋间隙，靶点为胆囊床，经皮经肝用７Ｆ猪尾型穿刺针直接穿刺，进入胆囊腔，拔出针芯，抽出胆汁减压，固定引流管于皮肤，第一通道置管成功。用注射器抽净胆囊内胆汁，并用生理盐水冲洗，每次注入生理盐水量勿超过抽出胆汁的量，直至冲洗液清亮。然后再向胆囊腔内注入６０～８０ｍＬ生理盐水，使胆囊充盈，张力增高准备穿刺第二通道。第二步：同法选择右侧肋缘下为体表穿刺点，局部麻醉后先在皮肤表面切开１．０ｃｍ切口，再在Ｂ超引导下植入１８Ｆ猪尾型引流管，固定（图２）。两根引流管均接引流袋，观察２～３ｄ，若无出血、胆汁漏等并发症，患者可带管出院，注意保持引流胆汁通畅。６～８周后回院行胆道镜取石。第三步：胆道镜取石。术前需夹闭两引流管２４ｈ，使胆囊充盈。操作前先通过１８Ｆ引流管植入导丝，再拔出该引流管，进入胆道镜，此时若胆道镜因窦道狭窄不能自由进入，可用括皮器逐步扩张窦道，直至胆道镜能顺利进入胆囊腔，直视下用取石网篮套出结石，若结石过大，可用碎石机碎石后取出（图３，４），对于泥沙样结石，可用吸引器抽出。结束前需仔细检查胆囊颈管和胆总管是否有小结石嵌顿。术毕，再顺引导丝植回引流管，固定，接引流袋。第四步：拔管。取石后２～３ｄ，复查超声或经引流管造影，确认无结石残留，先拔除１８Ｆ引流管，保持７Ｆ引流管通畅，患者可出院。待肋缘下窦道封闭后，夹闭７Ｆ引流管２４ｈ，无腹痛、发热、黄疸等症状，即可拔除该引流管。术后长期口服消炎利胆药物，增加胆酸盐浓度，降低结石复发。

１．４　随访 　　

采用电话和门诊随访，随访时间截至２０１４年６月３０日。

２　结果 　　

３５例患者Ｂ超引导下胆囊穿刺置管均一次性成功，１例于置管后当日持续有淡血性胆汁引出，注入止血药，夹闭引流管，次日冲洗胆囊腔，未再出血。１例因肋缘下窦道未形成而改行硬膜外麻醉下胆囊切除术；余３４例均成功取石。无一例发生严重心肺并发症。随访４～２４个月，１例患者于术后８个月复发结石，无因胆囊结石死亡患者。

３　讨论 　　

１００多年来，ＬＣ以其微创的理念一直为治疗胆囊结石的金标准［１－２］。年轻胆囊结石患者ＬＣ仍为首选。高龄患者因其机体各器官功能衰退，神经传导功能减弱，对痛觉和应激反应迟钝，往往就诊时已有腹膜炎、脓毒血症等，如再伴有其他全身性基础疾病如高血压、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺疾病等，对麻醉和手术耐受力差［３］。这些都是治疗棘手的因素。能否寻求一种更“微创化”的治疗手段，成为广大肝胆外科医师的当务之急。 　　随着对胆囊功能的深入认识及切除胆囊后消化道出现的一系列不良反应，如反流性胃炎、消化不良、腹泻、继发性胆总管扩张等，故保胆取石术逐渐兴盛起来。十多年来，医院开展了腹腔镜保胆取石术，但患者仍需全身麻醉，且创伤不亚于ＬＣ，唯一优点是保留了胆囊，而这一术式对于高龄患者仍有较大风险。基于这一难点，笔者单位于２０１２年１月施行Ｂ超引导下经皮双通道置管联合胆道镜微创保胆取石，用于治疗高龄高危胆囊结石患者，取得良好效果。近年来，笔者单位在双通道微创保胆取石术方面积累了部分经验［４－６］。内镜借助引流窦道，可轻易进入胆囊腔，巧妙取出结石。本组治疗３５例高龄患者，取得良好的临床效果。笔者体会该方法有以下特点：（１）方法简单。Ｂ超引导下和胆道镜取石均可在床旁施行，患者可以在完全清醒、无需全身麻醉的状态下完成，对高龄患者的机体内环境几乎无影响。（２）操作安全。在局部麻醉下实施，对高龄患者的心肺功能基本无影响。（３）疗效可靠。胆道镜进入胆囊腔后可以发挥其优势，直视下取石，改变了既往如不手术就需长期带管减压的状态，提高了患者的生命质量。但该方法也存在一些不可规避的缺点：结石复发仍是该术式的最大问题［７－９］。对于收缩功能欠佳的胆囊是否还有保留的必要；如何把握保胆取石术的适应证；碎石后一些细小结石是否会掉入胆总管引起胆道梗阻［１０－１３］。基于这些问题，笔者单位并未将该术式应用于普通胆囊结石患者，而是仅应用于手术风险极大的高龄患者，不求根治，但求“利大于弊、安全有效”即可。 　　

超声引导下双通道置管联合胆道镜保胆取石术也存在相应的并发症，如出血和胆汁漏［１４－１７］。Ｂ超引导下穿刺置管需经皮经肝，肋间血管和肝脏组织出血最为可能，炎症水肿的胆囊内壁经引流管的刺激也可能出血；如果窦道形成不好，容易发生胆汁漏，尤其老年人组织愈合能力差。建立双通道的意义是便于引流、预防引流管滑脱后胆汁漏和预防窦道未形成。其他并发症如细小结石滑落到胆总管后引起更严重的胆道梗阻。这就要求Ｂ超检查医师要有丰富的引导经验，胆道镜操作医师动作轻柔，必要时可经引流管行胆道造影检查。本组３５例患者中１例发生出血，经保守治疗止血成功，未见胆汁漏和继发性胆总管结石患者。为更好预防保胆取石术后结石复发，可选择术后服用中药联合牛黄熊去氧胆酸［１８－２２］。 　　

对于高龄急性结石性胆囊炎患者，通过建立人为通道，缓解了炎症，为取石创建了路径。以胆道镜微创技术完成结石的治疗，也是对“损伤控制”和“加速康复”现代理念的诠释。

参考文献（略）

（收稿日期：２０１４-１１-３０）

（本文编辑：陈敏）