医源性胆管损伤是胆道外科的严重问题，可以给病人带来极为严重和难以恢复的后果：如反复发作的胆道感染、肝硬化、肝功能衰竭等，因此积极预防胆管损伤远比事后补救更为重要。

一、疾病介绍

急性胆囊炎是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症。约95%以上有胆囊结石，称为结石性胆囊炎。急性发作主要是上腹部疼痛，由腹胀不适逐渐发展为阵发性绞痛。夜间发作常见，疼痛放射到右肩、肩胛和背部，伴恶心呕吐等消化道症状。急性结石性胆囊炎最终需手术治疗，原则上应争取择期手术，紧急情况也可行急诊手术。

二、案例介绍

患者程×，年出生，-01-10以“反复右上腹痛3-4天，再发疼痛约7小时伴呕吐”为主诉入院。现病史记载：患者今凌晨3天（点）左右出现右上腹部疼痛并放射至后背部，呈持续性，伴有呕吐，呕吐物为胃内容，门诊考虑“急性胆囊炎，胆囊结石”，予以抗感染、解痉对症治疗后疼痛明显缓解。患者既往反复胆囊炎发作史，为求进一步手术治疗入院。

辅助检查：B超：胆囊结石，胆囊炎。

初步诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石。

-01-12主任医师查房记录+术前小结：患者右上腹部疼痛急诊就诊，予以抗感染、解痉对症治疗后疼痛明显缓解。患者既往反复胆囊炎发作史，本次有手术指征，逆行腹腔镜胆囊切除术，术前准备已行。

手术记录：手术起止时间：-01-13-14:38~23:48（共9小时10分）。

术前诊断：慢性胆囊炎急性发作胆囊结石

术后诊断：1.慢性胆囊炎急性发作胆囊结石；2.医源性胆管损伤。

手术名称：胆囊切除+胆肠内引流术（Roux-Y胆肠吻合）+U型管道引流术。

步骤：建立气腹：常规消毒，在脐上切开一约1cm的切口，放入10mmTrocar，接上气腹机，见腹部完全隆起，放入30°腹腔镜。在剑突下3cm处穿刺放入10mmTrocar，在右锁骨中线肋缘下2cm放入5mmTrocar。术中见胆囊充血水肿明显，张力较高，大小约×35×35mm，张力较大，囊内多发结石，胆囊颈部充血水肿，合并结石嵌顿。

胆囊三角局部脂肪组织较多，予以胆囊减压后，解剖Calot三角区，用抓钳抓住胆囊颈部，用电凝钩将胆囊管上的浆膜层切开，用分离钳钝性分离胆囊管和胆囊动脉，在距胆总管约0.5cm处胆囊管处上两个可吸收夹，剪断胆囊管。在胆囊管后方分离出胆囊动脉，近心端上两个钛夹，剥离胆囊，切除胆囊。结束前再次探查手术野，发现肝门部有黄色胆汁渗出，仔细探查发现右肝管与胆总管移行处有一直径约3-4mm破口，请示科主任后，考虑Mirizzi综合症引起，与家属沟通后决定，中转开腹。

取肋下缘弧形切口长约12cm，逐层进腹，发现肝总管不在门静脉上方，而是位于门静脉外侧，误将门静脉视为肝总管，腹腔镜下误将其作为胆囊管一部分切除，肝门部左右肝管汇合处以下，缺损长度约1.5cm，医源性胆总管缺损，即刻向主任医师汇报，很快到达手术室，根据术中情况并讨论后决定行胆肠内引流术+U型管引流术，向患者家属告知相关术中情况，及手术变更方式，术后可能存在胆漏，胆管狭窄，肠漏，黄疸等可能，同意手术后，予以进行上述手术。

距离Treitz韧带20-30cm处，选空肠系膜血管弓供应良好的部位，切断空肠，空肠远端断端残端关闭器关闭并用1号丝线包埋，近端空肠断端与远端空肠（关闭残端以远30cm处）行空肠空肠端侧吻合，1号丝线全层间断及浆肌层间断关闭各一周，1号丝线间断缝合肠系膜间隙，形成Y形。

在距空肠断端约5cm处，在对系膜侧肠壁纵行切开一直径5-6mm小孔，于肝门部左右肝管汇合处，行胆管空肠端侧吻合，0号丝线间断全层缝合后壁5针，U型管中段剪出侧孔4个，自右肝管置入细胆道探子并经右肝膈面引出，探子末端与U形管相连，退出探子并将U型管自胆管引出，距胆肠吻合口以远15cm处空肠对系膜缘1号线缝荷包后中央戳孔将U型管远端自此孔引出，收紧荷包打结，其外再次做荷包一周包埋满意，间断全层0号丝线关闭胆肠吻合口前壁5针，U型管注水显示通畅，胆肠吻合口无明显渗漏。

冲洗腹腔，探查无明显活动性出血，胆肠吻合口旁文氏孔处放置乳胶管一根经右上腹壁戳创引出，盆腔道格拉斯窝放置乳胶管一根经右下腹壁戳创引出，U型管上端膈面穿出端经切口上缘引出，U型管下端经空肠穿出端经切口下缘引出，逐层关腹。术毕安返，标本家属看过后送病理科，将胆囊结石，交与患者家属。

-01-15查房记录：患者术后第二天，诉腹部切口处疼痛不适较前有所缓解，神清，精神尚好，查体配合，腹部切口中段少许脂肪液化渗出，全腹软，全腹压痛及反跳痛，以右下腹为重，U型管引流含胆汁淡血性液约ml，文氏孔引流胆汁样液约97ml，盆腔乳胶管引流淡血性液约80ml，胃管引流白色粘液量约60ml，双下肢未及水肿，末梢循环可。查房分析患者目前生命体征暂平稳，但全腹压痛及反跳痛，腹腔引流管引出胆汁样液体，考虑术后存在胆漏，嘱患者绝对卧床，继观患者病情变化。

-02-14出院时症状体征：一般情况正常，无腹痛腹胀，无畏寒发热，进食后无不适，大小便正常，可下床活动，查体皮肤巩膜无黄染，全腹软，无压痛及肌卫，肠鸣音正常，切口愈合良好，已拆线，肝下引流管已拔除，U形管引流通畅，每日引流胆汁约10ml左右。

出院诊断：急性胆囊炎，胆囊结石，医源性胆总管损伤。

三、医院诊疗评价

1.诊断明确：患者因右上腹疼痛入院，有放射痛及呕吐症状，B超检查提示胆囊结石胆囊炎，医方依据患者病史、症状体征及辅助检查结果做出正确诊断，符合诊疗常规。

2.术前告知充分、包含手术风险和替代方案：在知情告知方面，医患沟通记录中医方向家属告知相关情况，择期手术；手术知情同意书中列明了本次手术的替代医疗方案：1.暂时予以抗感染补液保守治疗；2.开腹胆囊切除术。关于手术方法，《诊疗指南》中推荐采用开腹胆囊切除术，而新版《外科学》教科书指出，首选腹腔镜胆囊切除，也可应用传统的或小切口的胆囊切除。本案患者应视为具有腹腔镜手术指征，医方在术前履行了风险告知及替代方案告知的法律义务，符合临床医疗规范及有关法律规定。

3.术中损伤胆管：

图1

胆囊切除术（图1）引起胆管损伤的常见原因有：解剖变异、局部病理因素（胆囊三角炎症重、Mirizzi综合征等）、手术操作失误等。术中发现胆管损伤的处理方式：小裂伤可直接缝合修补；较大裂伤应争取实施胆管对端吻合术；而对于损伤范围大、缺损多、对端吻合张力大等情况，应实施Roux-en-Y吻合术。

审查送检材料，手术记录中明确记载，腹腔镜下误将肝总管作为胆囊管一部分切除，缺损长度约1.5cm。因此，该行为系明确的医源性胆管损伤，对于此误伤行为，医方具有明确过错。损伤发生后，手术医生及时请示上级医生积极处理，向患者家属交代情况，经同意后中转开腹，行胆肠内引流术（Roux-Y胆肠吻合）+U型管道引流术。手术顺利，目前患者情况稳定，未出现严重术后并发症。以上情况说明，误伤行为发生后，医方所采取的补救措施积极有效，达到了预期的效果。

R-Y手术

四、总结

胆管损伤是胆囊手术最为严重的并发症，一定要引起高度警惕，虽然教科书中已着重写明各种“管道”的位置关系，但在实际操作中还有变异的可能，切不可直接照搬书本，尤其是腹腔镜下的手术，视野局限，更应该提高警觉，术中应仔细辨认胆囊三角区的血管、胆管及其位置关系，一旦“切错”，会造成严重后果。本案患者，本来只需切除胆囊即可解决问题，目前又实施了R-Y手术（切断部分肠管，以肠管替代部分肝管功能），且容易发生肠内容物反流问题，对其生活质量影响明显。