作者

王俭

第二医院放射科

随着针对性检查技术的普及和相关认识的加深，胰腺疾病检出率日益提高。外科手术治疗成为许多患者的无奈选择，部分患者为此付出了昂贵的代价。哪些病变需要手术？手术能否获益？本文就此问题，谈谈作者的体会。

1手术干预不能直接获益的胰腺变异和胰腺疾病种类1.1正常变异1.1.1胰腺异常突起：相当常见，以胰腺头颈部异常突起最常见，胰尾增宽次之，胰体增宽者罕见，常被误认为“胰腺肿块”（图1、2、3）。CT、MRI平扫及增强图像上，该区域胰腺组织与其余胰腺组织密度/信号一致，且无胰管、胆管扩张等继发性改变。图1(左):胰颈突起（局部突起）；图2(中):胰体异常增宽（最宽径＞3cm）；图3(右):胰尾异常增宽（最宽径＞3cm）1.1.2胰腺发育不良/发育不全：罕见，腹胰发育不良导致背胰旋转形成假性“胰头肿块”（图4），背胰发育不良则形成粗短的胰腺，影像学鉴别要点与胰腺异常突起相仿。1.1.3胰头增大：临床上并不少见，多数原因不明，部分患者为胰腺体尾部萎缩导致的胰头代偿性增大。影像学上，表现为胰头形态饱满，呈类球形或分叶状，异于常见的三角形，最大径＞3cm，但质地正常，也没有胆管、胰管病变（图5），临床表现与实验室检查均无异常发现。1.1.4环状胰腺：腹胰旋转不良时，可在十二指肠周围形成异位胰腺组织团块，影像学上表现为十二指肠外侧或四周有胰腺组织（图6）。如无合并十二指肠梗阻或胰腺炎、胰腺癌，则不需要手术。图4(左):腹胰发育不全（没有钩突）；图5(中):胰头增大（最宽径＞3cm）；图6(右):环状胰腺（胰头内十二指肠）1.2非肿瘤性疾病1.2.1先天性/遗传性疾病：包括胰腺真性囊肿（图7，胰腺体尾部孤立性、圆形囊肿，不伴有胰管扩张、胰腺炎）、多囊胰腺（图8，全胰腺分布、大小不等囊肿影，作为范-希林综合征表现之一，常可见到合并的胰腺神经内分泌肿瘤、肾癌和小脑血管母细胞瘤）、胰腺囊性纤维化（图9，胰腺形态正常，轮廓清晰，脂肪密度，常伴有胰腺真性囊肿，与慢性胰腺炎的脂肪沉积不同，本病没有胰腺萎缩、胰管扩张、胰管结石和胰腺钙化）。图7(左):胰腺真性囊肿；图8(中):多囊胰腺；图9(右):胰腺囊性纤维化1.2.2代谢性疾病：如血色病，多表现为肝脏含铁血黄素沉积，发生在胰腺者，十分罕见，表现为T1WI图像上胰腺信号一致性减低，CT平扫胰腺密度略增高。1.2.3炎性疾病：急性水肿性胰腺炎（多数为胆源性，患者通常只有淀粉酶升高，而无影像学异常，少数患者的胰腺形态饱满，T1WI信号减低，经内科保守治疗，多数患者能迅速恢复正常）、慢性胰腺炎（图10、11，胰腺萎缩、钙化，胰管扩张、结石，残余相对正常胰腺组织常有代偿性增大）、胰腺假性囊肿（图12，多有胰腺炎发作史，多为单囊，活动期的囊壁略厚，稳定期的囊壁菲薄，如无合并感染，通过保守治疗，多数能明显改善或治愈）、胰腺不均匀脂肪沉积（图13，常有反复发作胰腺炎病史，病变胰腺不同程度萎缩、密度减低）、自身免疫性胰腺炎（图14，临床并不少见，局限性或弥漫性胰腺增粗，质地密实，边缘有刀鞘样低密度影，IgG4升高，增强扫描，病变胰腺均匀一致性、延迟强化）、胰腺脓肿（图15，急性期的脓肿壁厚，慢性期的脓肿壁可有钙化，脓腔密度比单纯性囊肿高且欠均匀，与消化道相通或合并感染者，脓腔内可见到气体）。图10慢性胰腺炎（胰腺钙化、胰管结石）；图11胰腺萎缩、胰管扩张；图12胰腺假性囊肿图13胰腺不均匀脂肪沉积；图14自身免疫性胰腺炎；图15胰腺慢性脓肿1.3良性肿瘤特指那些不会恶变的良性肿瘤或肿瘤样病变。以胰腺脂肪瘤最常见（图16，胰腺实质内脂肪密度肿块，边缘清晰，形态欠规则，不会出现胆管/胰管扩张、梗阻性胰腺炎等并发症），血管瘤、淋巴管瘤罕见。图16脂肪瘤1.4部分潜在恶性肿瘤随着体检和影像知识的普及，这一类肿瘤的检出率明显提高，由于具有恶性潜能，临床上多数选择手术，且在日常外科工作量的比例日益增高。这一类肿瘤总的发病率不低，但恶变率差别很大，浆液性囊腺瘤（图17）＜成熟性畸胎瘤＜实性假乳头状瘤（图19）＜胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）（图20）＜神经内分泌肿瘤（图21）/粘液性囊腺瘤（图18），即使恶变，其演变速度也比胰腺导管腺癌慢许多，从生物学行为上讲，本组肿瘤多归于“慢癌”范畴。考虑到患者年龄、病变部位、手术风险、恶变率等多种因素，并非每个患者都能通过手术获益。至少应与患者反复沟通，取得共识后，再择期手术。图17（微囊型）浆液性囊腺瘤；图18粘液性囊腺瘤；图19实性假乳头状瘤图20胰腺导管内乳头状黏液瘤IPMN图21胰腺神经内分泌肿瘤1.5部分晚期胰腺恶性肿瘤胰腺导管腺癌、胰腺转移癌、胰腺淋巴瘤等胰腺恶性肿瘤，如果伴有局部（血管、淋巴结、腹膜后间质、肾上腺、局部淋巴结）和远处（肝、肺、远处淋巴结）转移（见图22）想完整切除肿瘤的可能性几乎没有。临床上，除部分患者可通过姑息手术获益外，多选择放疗、化疗、中医等内科或辅助治疗。图22胰腺导管腺癌+肝转移1.6胰腺旁良性病变1.6.1胆管远端来源：先天性胆总管囊肿III型（图23）、胆总管结石、胆管炎。1.6.2小肠来源：十二指肠憩室、十二指肠周围炎、十二指肠重复畸形、空肠[胰腺走行迂曲，被周围的空肠肠管填入，在横断面图像上形成“胰腺肿块”，连续图像或多平面重建像（MPR）上极易识别]。1.6.3淋巴结来源：淋巴结炎（图24）、淋巴结结核、巨淋巴结增生症。1.6.4脾脏来源：副脾、胰尾内异位脾脏（图25）。1.6.5间质来源：腹膜后纤维化（图26）。1.6.6血管来源：门静脉/脾静脉瘤样扩张、脾动脉瘤（图27）/胰-十二指肠动脉瘤。图23先天性胆总管囊肿III型；图24胰腺旁淋巴结炎图25胰腺内异位脾脏；图26腹膜后纤维化图；图27脾动脉瘤2讨论临床上，可诊断为“胰腺肿块”的胰腺区域结构或病变约60余种，从病理、转归和能否获益角度分析，不少病变不需手术或手术受益有限，即便需要手术者（多为低度恶性或潜在恶性肿瘤），手术时机、手术方式和预后也与胰腺癌根治术有所不同。术前能否确诊是手术与否的基本前提。凭规范的影像、临床和实验室检查，经多学科联合诊疗（multi-disciplinaryteamwork，MDT）讨论，多数“胰腺肿块”能确诊，对暂时不能确诊者，经定期随访、穿刺活检，也不难得出较准确的诊断。引证本文王俭.哪些胰腺“病变”不需要外科治疗[J].肝胆胰外科杂志,,27(4):-.







































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