陈小曦谈肝论胆栏目（八）

另辟蹊径变废为宝

望着李爷爷顺利康复、医院的背影，我满心欢喜。像他这样的肝门胆管癌患者，能得到及时的诊断和根治手术，属于不幸中的万幸。李爷爷的症状就是皮肤、小便黄染，浑身瘙痒，消瘦，并且逐日加重。而大部分患者出现这样的症状时，并不引起重视，有的误以为是肝炎或者其他疾病，而不能得到及时的诊治，以至于确诊时已属于癌症晚期，失去手术机会，治疗效果极差。

那么问题来了，何谓肝门胆管癌？

医学上讲，胆管癌指起源于胆管上皮的恶性肿瘤，可发生于胆道系统的不同部位，根据部位不同分为肝内胆管癌、肝门胆管癌和胆总管癌。肝门胆管癌位于肝脏重要管道的入口部位，手术难度高，涉及胆道外科技术，大范围肝切除技术，甚至肝动脉、门静脉血管切除重建技术，是外科治疗领域的热点与难点。

随着时代的发展，设备更新与技术进步必将进一步改善肝门胆管癌的治疗现状。但是，早期诊断更为重要，当出现李爷爷这样的症状时，及早空腹抽血做个肝功能和肿瘤标志物检测，查个肝胆B超，或者上腹部磁共振就能明确诊断，治疗效果将明显改善。

在我们手术治疗的病例当中，有那么几个病例小曦印象尤为深刻。其中一例是，年我和我的老师周存才博士一起做了一例肝门胆管癌联合右半肝、全尾状叶切除。这个患医院就诊过，手术难度大、风险高，由于种种原因没有在那里做。医院做的手术，手术切除范围广，长达10个小时，手术过程非常艰辛。当我们把受累及的门静脉切除重建后，大家均感到筋疲力尽，此时我说我们再做个胆肠吻合，手术就结束了。于是大家都振作了起来，手术顺利完成。

第二天查房时周老师赞扬了我，说这是曹操望梅止渴、鼓舞士气啊。据说，曹操征讨张绣之时，路上无水，将士口渴难忍，士气丧失，曹操心生一计，虚指前方有梅林，将士一听，顿觉口中生唾，于是不渴，继续快速前行。那个手术做完不久，我参加江苏省肝胆外科高级论坛，有位教授分享了同样的病例，连手术标本都几乎一致。虽然时间过去了好几年，我们的技术水平有了较高的提升，但我和周老师还经常笑谈到这个病例。

手术犹如武术，有着许多相同的道理。武学之中，要新创一路拳法剑法，谈何容易，若非武功既高，又有过人的才智学识，决难别开蹊径，另创新招。像肝门胆管癌根治这样的手术，一招一式无不经过千锤百炼，但仔细研究总有一些新的发现。我们在肝门胆管癌手术方面也有自己新的发现！

研究表明，联合半肝、尾状叶切除可以提高BismuthⅢ型肝门部胆管癌的根治性切除率和远期生存率，对于Ⅲb型需联合左半肝、尾状叶切除。在根治术中，根部切断门静脉左干符合根治要求，但当合并门静脉右前支起源于左干的变异时，根部离断左干则损伤了右前支。

小曦曾经遇到两例这样的患者，处理各异。第一例，我们术中及时发现了门静脉分型变异，避免了损伤。第二例，门静脉左支被癌侵犯、栓塞，肝门解剖暴露困难，导致术中根部离断左干而损伤了右前支。众所周知，门静脉损伤对于患者将是致命性的打击，术后肝功能衰竭而死亡。此时需要紧急行门静脉右前支与左干断端吻合，而血管断端角度不一、距离较远，无法吻合。也可取大隐静脉、颈内静脉进行血管移植，但耗时过长，门静脉阻断及重建应力争在15分钟左右完成，故也无法实现。在这千钧一发时刻，我的导师——医院李相成教授，利用该患者左半肝切除标本中的肝左静脉残端进行了门静脉重建，既不违背无瘤原则也无需另取血管，这种“另辟蹊径、变废为宝”的方法体现了术者的大智慧。

之后，我花了一段时间对肝门胆管癌根治术中门静脉变异的术前影像学评估、术中如何解剖预防、损伤后如何重建等等进行了系统地总结，而查阅文献发现这方面的报道极少，所以年我写了一篇文章发表在《中华肝胆外科杂志》上，并且在扬州-泰州普外科年会、省外肝胆肿瘤会议上进行了学术交流，引起了同道们的兴趣和

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