盈科律师事务所

医疗律师刘东冬

前文已经述及在腹腔镜胆囊切除术中损伤肝胆管是常见的并发症，且最主要的原因是医方经验不足或者过于自信所致，即医方没有尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，故医方承担主要责任。本文所述误夹胆总管是误伤肝胆管的一种常见方式。

年4月2日患者张甲因“反复右上腹疼痛2天”医院。病案记载：入院时检查：体温36℃，血压30／80mmHg，巩膜皮肤无黄染，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，无肌紧张，墨菲氏征（＋），肝区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音弱，2-3次／分。当日超声检查提示：胆囊炎，胆囊结石。血常规：白细胞5.2×09／L，中性细胞56.2%。入院后诊断：急性结石性胆囊炎。4月7日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中“肝脏未见结节，胆囊与大网膜有粘连，胆囊大小约0.0×5.0×4.0cm，胆囊壁局部增厚，胆汁呈白色，胆囊颈部结石嵌顿，大小约.5×.0cm，胆总管未见扩张”，术后予以抗感染、止血等处理。4月8日患者反复呕吐，呕吐物为胃内容物，予以胃复安静脉滴注。4月9日上午检查患者全身皮肤粘膜疑似黄染、出血点，巩膜疑似黄染，中上腹压痛。腹部超声复查提示：胆总管中段结石可能，下午时出现中上腹疼痛，较剧烈，予以镇痛、解痉处理。当晚9时许患者体温39℃，予以退热处理。

4月20日患者腹痛无好转，自医院，4月2日行上腹部MRI检查提示：胆囊切除术后，胆总管上段斜行信号缺失，腹腔积液伴积气并右侧腹膜炎症，肝内胆管扩张；双肾小囊肿。当晚在联合麻醉下行剖腹探查，术中见“夹闭胆囊管2枚塑料夹，外侧枚紧贴胆总管夹闭胆囊管，内侧枚斜行夹闭邻近胆总管，以上肝总管扩张，并见×0.5cm肝总管壁组织糜烂，中间有约直径0.2cm胆管穿孔”，遂行胆总管缺损修补术＋T管引流。经治疗至年5月9日患者出院，出院诊断：胆管损伤。年9月5日患者因“胆囊切除术后，T管引流术后，反复发热个月”医院，经抗感染、保肝、补液支持等治疗后好转，于同月20日患者出院。年0月5日医院。0月8日在超声引导下行腹腔积液、膈下积液置管引流术。0月9日行经皮肝穿刺胆道引流。月2日患者出院。年3月5医院，3月28日在全麻下行“腹腔复杂粘连松解，肝总管瘢痕切开，胆管整形再吻合，T管引流术”，经治疗至4月3日患者出院。

一审法院委托区医学会对本次医疗争议进行鉴定,鉴定意见书：本案构成三级乙等医疗事故，对应七级伤残，医方承担次要责任。

张甲申请再次鉴定，一审法院委托市医学会进行再次鉴定，鉴定意见书：、手术指征：患者胆囊炎、胆石症急性期发作已一周，局部组织炎症水肿仍较明显，医方错过急诊手术时机，此时施行手术不符合医疗常规。2、手术操作：对于胆囊结石伴有急性炎症发作患者，医方操作不慎，误夹胆总管，术后胆汁外溢，因术中未予留置引流，继发腹膜炎，存在医疗过失。3、术后处置：医方在患者术后出现剧烈腹痛、发热，疑似黄疸等症状时，既没有引起足够的警惕（仅怀疑胆总管残留结石），也没有发现胆管损伤，延误诊断和及时处理。结论：乙医院在医疗活动中存在手术操作不当的医疗过错，与患者张甲的胆道损伤，轻度肝功能损害状况存在因果关系，为三级乙等医疗事故，对应七级伤残，医方承担主要责任。

一审法院认为，本案的医疗争议经区、市两级医学会鉴定，根据市医学会的鉴定意见：医院的医疗争议构成三级乙等医疗事故，乙医院承担主要责任。医院的责任程度和本案的实际情况，医院对张甲的损失承担80%的赔偿责任。

判决后，乙医院不服提起上诉。

二审维持原判。

在解剖上，肝总管与胆囊管成锐角汇合成胆总管，肝总管、胆总管与胆囊管位置相近、形态相似，易于混淆、易于误伤误夹，但对于有经验的合格医师来说不应当犯此错误，故术中有误伤误夹肝总管、胆总管，即为医方未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，存在医疗过错，医方应当承担相应的损害赔偿责任。本案还有入院后未积极手术，术后未重视并积极寻找胆道梗阻等过错。本律师充分相信本案医方有足够的能力、机会避免前述过错，避免患者人身损害，但是不幸还是发生了。

本案提示医方，即便再常见的再小的手术，无论围手术期还是手术中都不能掉以轻心，始终保持高度的谨慎注意是必要的。