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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

年12月12日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第一会议室举办了胰胆肿瘤多学科第35次研讨会，会议由普外科邵成浩主任和肿瘤科焦晓栋主治医师主持，参加者包括普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。讨论并决定了五例胰腺相关疾病患者的诊断及治疗方案。

会议现场

病例讨论

（一）、普外四科陈军主治医师《疑似慢性胰腺炎一例》

患者为56岁女性，患者因“反复上腹部疼痛八年”至我院门诊就诊，患者于年6月始无明显诱因下出现右侧肋缘下胀痛，时有刺痛，能耐受，年6月始疼痛延伸至剑突下，放射到右肩背部（年8月胆囊已切除），中西医治疗五个月无效（具体治疗方案不详），至12月疼痛进一步加剧，难以忍受，医院就医，按急性胰腺炎治疗，于年8月至年5月多次类似发作史，多次住院治疗，均诊断为慢性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作。年5月患者再次因上腹部肋缘下胀痛、针刺样收缩痛、灼痛伴有撕裂样疼痛，医院治疗，考虑为oddis括约肌功能障碍可能，置入空肠营养管，进食流质后腹痛再次发作，于9月行ERCP，addis括约肌切开，胰管支架置入术，术后进食流质后腹痛复又发作，再次禁食，置入空肠营养管，并于11月28日取出胰管支架。年类似发作十余次，分医院住院治疗，期间血常规、肝肾功能、血淀粉酶、肿瘤指标检查均基本正常，均按急性胰腺炎治疗，期间查胃镜、胶囊内镜、超声内镜、小肠镜检查均正常，查CT、MRI提示胰腺饱满，胆总管扩张。期间行ERCP+胆道清理术，但腹痛仍未缓解，均给予肠内营养制剂空肠营养支持，于年2月患者经疑难病例讨论后行十二指肠空肠L-Y吻合术，术后进食流质后腹痛再次发作，仍给予空肠营养支持至今。病程中患者无疼痛完全缓解期，年5月至今基本禁食，仅进食少量流质，靠静脉营养及空肠营养支持，每次发作给予抗炎、抑酶、制酸治疗后腹痛有所好转，但未完全缓解。腹痛侧卧时加重，晚10点至凌晨3点加剧，抬高头背部可减轻疼痛，步行及运动后上腹部刺痛加重，营养液滴注速度加快后上腹部疼痛加重，烧灼感加重，右侧肋缘下较左侧疼痛明显，行增强CT、磁共振检查均加重腹痛，病程中患者无寒战、发热，无腹泻，无呕血、便秘，精神差、睡眠差，体重减轻20公斤左右。

普外四科侍立刚医师：该患者因慢性腹痛八年就诊，疼痛主要位于上腹部，回顾其12年至今实验室检查及影像学检查，患者血、尿淀粉酶均正常，上腹部CT平扫+增强、MRI平扫+增强及MRCP可见胰腺饱满，未见明显渗出及水肿，未见胰腺萎缩、钙化征象，其IgG4亦不高，不支持慢性胰腺炎诊断，疼痛考虑为其他原因。

普外四科朱洪旭医师：该患者年行胆囊切除术，于年首次出现腹痛，故可排除手术相关并发症可能，八年医院，排除胆道、胃肠等疾病引起腹痛可能，其影响学检查提示胰腺饱满，近两年MRCP亦提示胰管有轻度扩张，部分慢性胰腺炎可不表现为胰腺萎缩，其每次剧烈发作时按急性胰腺炎治疗有效，故诊断仍倾向于慢性胰腺炎。

普外四科陈丹磊主治医师：该患者虽有上腹部慢性疼痛，医院就诊经历及辅助检查可排除胆道及其他胃肠道疾病引起腹痛可能，回顾其12年至今实验室检查及影像学检查，患者血、尿淀粉酶均正常，其血糖及糖化血红蛋白均正常，亦可排除其内分泌功能受损，IgG4正常可排除自身免疫性胰腺炎，其影像学提示胰腺饱满，未见明显渗出及水肿，未见胰腺萎缩、钙化征象，不支持慢性胰腺炎诊断。

普外科邵成浩主任：1、该患者慢性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作诊断依据不足：患者虽有慢性腹痛，但近八年来所有实验室检查未见血淀粉酶升高，血糖、糖化血红蛋白均正常等亦提示胰腺内分泌功能未受损，其血IgG4及自身抗体检测正常、激素实验治疗无效亦不支持自身免疫性胰腺炎诊断，影像学检查未见胰腺肿块及占位行病变亦可排除肿块型慢性胰腺炎，上腹部CT平扫+增强、MRI平扫+增强及MRCP仅可见胰腺饱满，未见明显渗出及水肿，未见胰腺萎缩、钙化征象，强化后胰腺实质强化均匀，均不支持慢性胰腺炎诊断，其近期MRCP可见胰管扩张考虑与多次ERCP以及胰管支架置入有关；2、医院期间行ERCP术行十二指肠乳头切开及胰管支架置入原因亦考虑诊断不符合慢性胰腺炎可能，其外院行十二指肠、空肠L-Y吻合考虑其怀疑腹痛可能原因为肠系膜上动脉压迫综合症有关可能；3、慢性胰腺炎疾病病理基础为胰腺实质的慢性炎症损害及间质纤维化，胰腺钙化、胰管扩张及胰管结石，故该患者可行超声内镜下穿刺活检，进一步排除或明确慢性胰腺炎诊断，针对慢性胰腺炎采取手术治疗指针为经非手术治疗无法缓解的难以忍受的顽固性疼痛，并发胆管梗阻、十二指肠梗阻，无法排除胰腺癌等，而该患者目前不支持慢性胰腺炎诊断，故暂不考虑手术治疗；4、该患者有长期的慢性腹痛，目前治疗建议其行超声内镜下腹腔神经节阻滞。

（二）、普外四科杨璟辉医师《胰体占位一例》

患者77岁女性，患者因“上腹部不适伴隐痛3月”入院。患者3月前出现上腹部不适，伴有隐痛。自觉尚可忍受，未予重视。1月前病情逐渐加重，行胃镜检查未见明显异常。2周前查上腹部超声示胰腺实质性占位，就诊于我院。血常规、肝肾功能基本正常。肿瘤指标：CA15-3:35.28U/ml、CA:75.37U/ml，AFP、CA19-9、CEA:正常范围。胰腺CT增强提示：胰腺体部占位，考虑恶性肿瘤。

普外四科朱洪旭医师：该患者CA、CA均升高，同时胰腺增强CT动脉期可见胰腺体部低密度肿块，远端胰管扩张，符合胰体癌诊断，肿块较大，累积腹腔干，手术可能无法达到根治，建议行新辅助治疗。

普外四科陈丹磊主治医师：该患者胰腺增强CT可见胰体部一巨大低密度肿块，符合典型乏血供胰体癌诊断，其肿瘤侵犯腹腔干根部、肝总动脉，R0切除较困难，可先行超声内镜穿刺活检后行新辅助治疗。

肿瘤科焦晓栋主治医师：该患者实验室检查及影像学均支持胰体癌诊断，其累积腹腔干等重要血管，手术可能无法达到根治，依据NCCN指南，可穿刺获得病理后行新辅助化疗，方案可选择GS或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇。

普外科邵成浩主任：该患者影像学检查可见胰体部一低密度占位，远端胰腺萎缩、胰管扩张，肿瘤侵犯并包绕腹腔干根部、肝动脉，门静脉、肠系膜上静脉主干受累闭塞，周围可见较多曲张的静脉丛，属于进展期不可切除的胰体癌，可行超声内镜下穿刺活检获取病理后行新辅助化疗，方案考虑为GS或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇，2-3疗程后进行评估。

（三）、普外四科侍立刚医师《梗阻性黄疸一例》

患者60岁女性，因“皮肤巩膜黄染20余日，进行性加重”入院。年发生2次出血性脑卒中。入院前发现房颤。肝功能：TB.1umol/L↑,DB.7umol/L↑,Alb31g/L↓,ALT65U/L↑,AST56U/L↑,r-GTU/L↑,AKPU/L↑。肿瘤指标：CA19-9:U/ml、CA:35.16U/ml，CA、AFP、CEA:正常范围。上腹部增强CT提示：肝内外胆管扩张，壶腹部占位。腹部MRI平扫+增强：肝内外胆管扩张，胰管扩张，壶腹部占位。入院后患者出现寒颤、发热，给予抗炎及补液支持，并给予PTCD置管减黄，黄疸较前明显消退。

普外四科梁兴医师：该患者梗阻性黄疸诊断明确，其上腹部CT平扫+增强及MRI平扫及增强均可见肝内外胆管明显扩张，胆管下段呈“截断”征，胰管有轻度扩张，考虑来源于胰头的恶性肿瘤，其血管未见明显累积，远处未见转移，具备手术指征。

普外科邵成浩主任：该患者CT及MRI增强均可见肝内外胆管明显扩张，呈“截断”征，CT增强可见胆胰汇合部以下一小结节状低密度占位，胰管扩张不明显，肿块小，但引起完全梗阻行黄疸，故考虑起源于壶腹部肿瘤可能性大，其分为胆管上皮及胰管上皮来源，该患者胰管扩张不明显，故起源于胆管上皮来源可能性大，其周围血管间隙清晰，未见远处转移，手术指征明确，但目前黄疸指数较高，并合并胆道感染，减黄指征明确，建议PTCD两周以上考虑手术治疗，另该患者存在基础疾病，术前需仔细评估心脏功能及麻醉风险分级，加强围手术期管理。

（四）、普外四科侍立刚医师《胰头部囊性占位一例》

患者为61岁女性，因“体检发现胰头占位10日”入院。血常规、肝肾功能凝血、肿瘤标记物均正常范围。上腹部增强CT：胰头囊性肿瘤，囊腺瘤，囊腺癌不能排除。

普外四科朱洪旭医师：该患者CT可见胰头部一囊性病灶，其内分隔呈“蜂窝”状，均由直径小于2cm的囊腔组成，考虑为良性浆液性囊腺瘤可能性大，但其内有部分分隔处可见乳头状结构，故不排除囊腺瘤恶变可能。

普外科邵成浩主任：由CT检查可见，该患者胰头部囊性肿瘤诊断明确，诊断主要对浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、胰腺假性囊肿、导管内乳头状瘤等进行鉴别，浆液性囊腺瘤好发于胰头部，囊液密度往往较低，多房时一般由直径小于2cm的囊腔组成，呈“蜂窝状”，为良性病变；导管内乳头状瘤好发于胰头部，特别是钩突部，呈多发囊状扩张、主胰管扩张等表现，分为主胰管型或分支胰管型，影像学形似葡萄串；假性囊肿往往继发于急性胰腺炎，可表现为单个或多个囊性占位；粘液性囊腺瘤好发于胰尾部，单个多见，亦可呈多房性，但数量往往小于6个，大小不等，直径往往大于2cm以上，形似柚子，该患者CT符合浆液性囊腺瘤特点，但仔细阅读增强CT，可见囊壁似有部分实性成分，似乳头状结节，故不能排除囊腺瘤恶变可能，依据胰腺囊性肿瘤治疗指南，大于6cm以上浆液性囊腺瘤或囊腺瘤恶变，均具有手术指征，对于较大的囊腺瘤，其血管周围间隙可能存在炎性反应形成的粘连，术中分离血管时应谨慎。

（五）、普外四科朱洪旭医师《MENI型可能一例》

患者为45岁男性，因“体检发现腹膜后占位6天”入院。身高cm，体重公斤。既往高血压4年（/），非洛地平1粒poqd。血常规、肝肾功能凝血、肿瘤标记物均正常范围。甲状腺超声未见异常。上腹部增强CT：腹膜后肿瘤，考虑间质来源可能性大。颅脑MRI：考虑垂体瘤可能性大。

普外四科朱洪旭医师：该患者CT可见右上腹腹膜后一低密度实性占位，增强后无明显强化，包膜完整，与周围界限尚清，上缘与胰腺钩突及右侧肾上腺关系密切，故其起源可能为胰腺钩突、肾上腺或腹膜后神经鞘瘤，同时该患者颅脑MRI可见垂体一2cm左右占位，T1加权呈低信号，T2加权呈稍高信号，故诊断应考虑MEN可能，建议进一步查甲状旁腺彩超，相关肾上腺皮质激素及24尿儿茶酚胺及苯乙醇酸VMA等进一步明确诊断。

普外科邵成浩主任：该患者体检发现垂体及腹膜后两个部位的肿瘤，同时腹膜后肿瘤与胰腺、肾上腺关系密切，对于累积两个或两个以上内分泌腺体的肿瘤应高度怀疑MEN可能，I型常累及的腺体为甲状旁腺、胰腺、垂体及肾上腺、甲状腺，其肾上腺肿瘤起源于皮质腺瘤居多，II型常见累及的腺体为甲状腺、甲状旁腺、肾上腺，神经节或神经鞘等，其肾上腺多为起源于髓质的嗜铬细胞瘤。另外还有I、II的混合型，故术前需针对甲状腺、甲状旁腺进一步行超声或影响学检查，同时检查血钙、甲状腺相关激素、甲状旁腺相关激素以及针对肾上腺的相关激素，如肾上腺皮质激素及24尿儿茶酚胺及苯乙醇酸VMA等，如怀疑为嗜铬细胞瘤，则需术前口服酚妥拉明进行术前准备。

现场讨论

通讯员：陈军陈丹磊杨光

年12月12日

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